老年糖尿病患者该如何安全并且经济的用药？

背景：老年人中可能不适当的药物(PIM)被认为是应该避免的药物，因为对老年人的风险大于对这一人群的预期好处；当有更安全和同等或更有效的药物时，其疗效证据不足的药物；以不合理的剂量或持续时间使用的药物；以及药物与疾病相互作用的高风险药物。对几种评估工具在检测PIM方面进行了比较。根据用于对PIM进行分类的标准，决定因素似乎没有显著不同，除非标准仅限于精神药物等药物的一个子类别。Beers标准是最常用于确定老年人使用PIM的标准，在医疗机构和部门，如疗养院、居民护理设施、住院部和医院的急诊科，从3.6%到92.0%不等。一项对2002年至2019年发表的观察性论文的荟萃分析估计，初级保健中65岁或65岁以上人群的混合流行率为33.3%，在高发国家（英国、比利时、澳大利亚和新西兰）从35.9%到59.2%不等，在低发国家（美国、加拿大和荷兰）从23.2%到29.9%不等。此外，PIM可能占住院人数的7.7%（与初级保健中的老年人相关）、不良药物事件的10.2%、功能下降的15.0%和急诊室就诊的17.3%；当PIM流行率比目前低50%时，这些都是可以预防的（初级保健中的老年患者每1000次不良结果中有37次住院、48次药物不良事件、69例功能下降和79次急诊室就诊）。

人口老龄化和糖尿病患病率的上升是中国面临的医疗挑战。2020年在中国举行的第七次全国人口普查显示，中国已进入老龄化社会，中国65岁的老年人口为1.9亿，占总人口的13.5%。2019年对全球和地区老年（65-99岁）糖尿病患病率的最新研究表明，中国约有3550万老年人患有糖尿病，占世界糖尿病患者的四分之一，是世界上患病率最高的（10人）。2017年，一项覆盖大陆31个省份的全国横断面研究显示，中国在60-69岁的成年人中糖尿病患病率为28.8%，在≥70岁的成年人中糖尿病患病率为31.8%。老年糖尿病患者经常患有多种慢性病，低血糖风险高，自我管理能力差，这需要在处方中有针对性。对多种合并症的适当治疗通常需要多种药物，因为临床医生是根据每种慢性疾病的临床实践指南来指导的。

此外，糖尿病属于终身性疾病, 因此需要长期用药控制, 这样也会给患者带来巨大的经济压力, 因此需要从药物经济学层面分析确定药物, 可以使患者经济负担减轻, 同时获得良好的效益。现阶段, 由于糖尿病患者数量不断增加, 这也使得降糖药物的选择也更加重视。

目的：已发现潜在的不适当药物与跌倒、急诊科入院和再次住院等药物不良事件有关。中国缺乏有关老年糖尿病患者潜在不当药物及相关慢性病患病率的信息。这项研究的目的是评估在门诊就诊的老年糖尿病患者中潜在不适当药物的流行率，以及与由于合并疾病而导致的多药联用之间的关系。此外，从经济学方面评价对2型糖尿病患者采用磺脲类药物治疗的情况。

材料和方法：本研究为为期3年的重复横断面研究，采用2019年Beers标准，在深圳市52家医院的门诊进行。门诊糖尿病老年患者中可能不适当的药物、多药联用和合并症的流行率以百分比表示。Logistic模型被用来调查潜在的不适当药物暴露与年龄、性别、多药和合并症之间的关系。在知网、万方、Embase、Pub Med中进行检索, 主要是中文检索词。随机对照试验中所涉及到的研究对象均为2型糖尿病患者, 研究组患者均采用磺脲类药物与二甲双胍联合治疗, 参照组患者采用其他降糖药物或安慰剂、二甲双胍联合治疗。

结果：在2015年的28484名老年糖尿病患者中，2016年的31757名和2017年的24675名老年糖尿病患者中，潜在不当药物的患病率分别为43.2%、44.88%和42.40%。排在前五位的药物为利尿剂(20.56%)、苯二氮卓类(13.85%)、雄激素(13.18%)、非类固醇抗炎药(12.94%)和磺脲类(6.23%)。在调整了年龄和服用多种药物后，潜在不适当药物暴露的可能性与慢性胃肠道疾病有关，其次是骨关节炎和类风湿性关节炎、慢性肺部疾病、慢性肾脏疾病、肿瘤、痴呆、慢性肝病、高血压、心血管疾病、脑血管疾病和高脂血症。此外，经过通过文献检索的方式从经济学方面评价对2型糖尿病患者采用磺脲类药物治疗情况的研究结果发现，磺脲类药物的降糖效力与其他降糖药物相似, 但其从成本-效果比上来看, 磺脲类药物的成本-效果比却明显优于其他降糖药物, 这主要是因为磺脲类药物的成本相对较低, 且能够取得良好的临床效果, 在临床中的应用较为广泛, 积累了丰富的经验, 加上此类药物所导致的低血糖等不良反应相对轻微, 一般不需要增加额外的医疗费用, 所以针对糖尿病患者应行以个体化治疗, 在治疗药物选择上, 磺脲类药物值得考虑。现阶段, 价格昂贵的新型降糖药物已经得到广泛应用, 糖尿病患者在控制血糖, 改善临床症状的同时也付出了更多的医疗花费, 若将这些费用应用在其他成本-效益更佳的降糖药物上, 则会让患者受益更多。在本次研究中, 磺脲类药物的经济性更佳, 可以作为糖尿病患者的首选药物之一。

表1 潜在不适当用药和多药联用相关因素的Logistic回归分析。

表2  2015、2016和2017年按啤酒类别、药物类别和药物分类的老年糖尿病患者的PIM患病率。

结论：在门诊就诊的老年糖尿病患者中，可能不适当的药物治疗是常见的。潜在不适当药物暴露的更高概率与慢性胃肠道疾病以及骨关节炎和类风湿性关节炎的共病有关。为了确保老年糖尿病患者的医源性风险保持在最低水平，应考虑临床并发症。另外，二甲双胍的联合应用, 相比于二肽基肽酶抑制剂、α-糖苷酶抑制剂、胰高血糖素样肽-1受体激动剂、格列奈类、噻唑烷二酮类、胰岛素等药物, 磺脲类药物的成本-效益更佳, 以格列美脲、格列本脲的经济性更佳。

原文出处：

[1]Lvliang Lu, Keqin Yao, Jiaqi Chen, et al.Prevalence of potentially inappropriate medications and association with comorbidities in older adults with diabetes in an outpatient visitation setting.Front Public Health. 2022 Sep 20;10:995948.

[2]潘颖.磺脲类药物治疗2型糖尿病的药物经济学评价[J].临床医药文献电子杂志,2017,4(53):10357+10360.