病例分享：安徽两肺多发结友，去年来切了右中叶加上叶楔形，今年左侧又进展，再次来杭州手术，但仍有留着！

前言：肺多发磨玻璃结节真是个值得大家特别关注的群体，临床上已经越来越多碰到。但业内仍在争论一网打尽还是抓大放小，当然原来主张一网打尽的医生也开始微调了，现在是宣传有危险的一网打尽，或者“要留只留磨玻璃结节”。其实已经宣告一网打尽的失败！因为原因不明情况下的一网打尽只是表面现象，能长3、5处的，必将会再检出第6、7、8甚至第N处。这是逻辑问题，不是科学问题。今天分享的这个病例去年右侧手术时也已经分享过，当时主病灶在右上叶（风险最大的病灶），右中叶有病灶次之，但位置不好，所以切了右中叶肺叶+右上叶楔形。随访过程中左侧舌段病灶又有进展，近日再来杭州做了左侧主要病灶的切除。这位结友值得再次分享，一是确实两肺多发如何决策非常值得探讨；二来是省外安徽的结友专门两次来杭州市肿瘤医院手术，这份信任深为感动；三是她儿子也是医生，原来在东北某医院神经外科，今年考到上海复旦的博士研究生。同道放弃选择去年所在三甲医院手术，也放弃安徽省内医院专门两次来杭州市肿瘤医院找我手术，这份信任无以复加，我无以为报，解析她的病情与临床思路也算是力所能及的回馈。

病史信息：

患者，女性，56岁。检查发现两肺多发结节3年余。2022年7月底曾在本院行胸腔镜下右中叶切除加右上叶楔形切除术，术后病理为腺癌。此次随访中发现左侧有病灶较前进展，为再次行左侧手术入院。肿瘤筛查指标与血常规、生化等检查均正常。

2022年初次手术情况简单回顾：

1、两肺多达约26处结节，手术切除右中叶（主要是1处结节）以及右上叶楔形病灶1处，为混合磨玻璃结节，有风险。

2、右侧已切除病灶影像及病理结果展示：

右上叶主病灶混合磨玻璃密度，有明显血管进入，有毛刺征，有实性成分，贴着纵隔侧胸膜，表面不平，灶内有小空泡征（局部扩张细支气管可能），考虑浸润性腺癌可能性大。

右中叶病灶位置靠肺叶中间，磨玻璃密度，有血管征，有浅分叶征，实性成分不明显，但若右侧反正进去手术了，此灶是风险仅次于右上叶主病灶的结节，也宜一并处理为宜。

术后病理右上叶是浸润性腺癌，贴壁占70%，腺泡占30%。右中叶是微浸润性腺癌。

2023年随访左侧主病灶前后对比发现其进展明显：

2020年12月时左侧不仔细根本看不出来，而且也不确切。当时右中叶的已经挺明显了的。

2021年5月左侧舌段病灶已经是明显的磨玻璃结节，但没有明显实性成分，有的地方密度略显高而已。

2022年7月时左舌段病灶出现少许偏实性成分，有小血管进入病灶。

2023年7月时病灶实性成分较前明显，血管异常增粗也明显起来，分叶情况也较前清楚。

左舌段主病灶连续层面展示分析：

病灶出现。

有微血管进入。

灶内有实性成分，血管异常增粗并进入，表面有浅分叶。

整体轮廓与边界清楚。

灶内少许小空泡征。

部分边缘毛刺明显。

空泡、分叶以及血管进入。

边缘部分轮廓与边界也清，灶内细支气管扩张。

左侧其余结节展示：

肺尖病灶1：考虑肺泡上皮增生，密度低但轮廓清，而且有小空泡征。

肺尖病灶2：磨玻璃密度，边缘毛糙，密度不均。考虑不典型增生或微浸润性腺癌可能性大。

左上叶病灶3：胸膜下磨玻璃结节，密度低但轮廓清，考虑不典型增生或肺泡上皮增生可能性大。

左上叶病灶4：位置不好，肺门近，微小才2-3毫米许，但密度不是很纯，轮廓清楚，考虑原位癌可能性大点。也可能不典型增生。

左上病灶5：胸膜下非常淡的磨玻璃影，轮廓相对仍能看清，考虑肺泡上皮增生或纤维增生。

左上病灶6：位置不佳，密度较低，轮廓较清，肺泡上皮增生可能性大。

左上病灶7：舌段微小磨玻璃结节，3毫米许，密度低，轮廓清，肺泡上皮增生可能性大。

左下病灶8：胸膜下磨玻璃结节，轮廓清，有微血管进入，考虑不典型增生可能性较大，不能除外原位癌。

左肺尖病灶2前后对比：

2021年5月时病灶，轮廓清，密度不是很均匀。

2022年7月时没有明显进展。

2023年7月此灶仍无明显进展。

临床决策考虑：

1、两肺多达29处结节，而且分散分布两肺不同叶，均外科切除既不可行，也无必要。大部分纯磨且随访无进展的可继续随访。但如像右上叶呈混合磨玻璃密度并有异常增粗血管进入的要干预切除；像这次左上叶舌段随访密度范围有进展的也要干预处理。

2、不管前次右侧还是这次左侧既然胸腔镜下进去切除了，若能顺便切除同侧次要的而且对肺功能影响甚微的，也可以考虑附带处理部分次病灶，但仍不必追求过多切除，特别是纯磨玻璃密度的，或位置靠肺叶中央不能楔形切除的。

3、左侧肺尖病灶1太淡，虽然位置好，但也不必特意去处理；病灶2由于持续在，位置靠边，密度不太纯，表面不太平整，可以考虑予以楔形切除，切时将肺尖最顶部带进去，则病灶1也被切掉了，但太淡，标本上是找不出来的，也不必在意。

4、左侧要解决的也是有风险的病灶为主要目的，顺便带部分边缘的小结节。不求都解决去除，以后随访中再有进展，楔形切除仍可实施，否则也可考虑消融或SBRT等其他局部治疗手段干预。

最后结果：

杭州市肿瘤医院胸外科手术团队为其实施“单孔胸腔镜下左上叶部分切除术”，手术顺利，术后恢复佳。

左肺尖病灶2，大体标本上见切面灰白，没有包膜，质稍硬。

舌段主病灶切面灰白，质硬。

顺利切除的找到一处次病灶，按贴着胸膜来看，应该是左上病灶3可能性大。

常规病理示：左舌段微浸润性腺癌，另一附带的为炭末沉积（但我觉得不像，肉眼看是灰白的，应该也是肿瘤性质，会不会取材取了边上的组织？当然不影响预后，也不影响后续治疗）。左肺尖密度这么淡的居然也是微浸润性腺癌。

感悟：

肺多发结节是多原发早期肺癌的，指南的表述非常笼统，真正到临床上，需要对病人年龄、心理状态、病灶数目以及随访发展变化情况、病灶位置、干预时机、干预方式、手术的术式选择或综合运用、后续随访方案等全面评估考虑，并反复权衡利弊，而且与患者及家属充分交流沟通。既要考虑眼前的风险，也要考虑后续治疗的余地，更要考虑生活质量与治疗效果的平衡和再进展后可采取的措施，只有真正以病人为中心，不秀技术、不为求经济效益、不涸泽而渔、不为吸眼球而搞噱头，心怀百姓，将心比心，把每位病人当作自己的家人、亲人来决策才能问心无愧！或许自己的策略不是最优，但至少心地是最好的，病人也更容易理解，也利于和谐医患关系的建立。