张志辉教授：冠心病领域的下一场革命，CMD诊疗的突破：GW-ICC 2023

心血管疾病和认知障碍均是导致全球疾病负担日益加重的主要疾病，也是造成人群死亡的主要原因。预防与治疗心血管疾病合并认知障碍对保护公众健康意义重大。

来自陆军军医大学第一附属医院心血管内科的张志辉教授在第34届长城心脏病学大会暨亚洲心脏大会（GW-ICC2023）上，以《冠状动脉微血管疾病患者的认知功能障碍》为题为大家做精彩演讲，梅斯医学整理重点内容，分享给各位同道。

心血管疾病和认知功能障碍(CI)

CI分为主观认知功能下降(subjective cognitive decline,SCD)、轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment,MCI)和痴呆( Dementia) 3种类型。据统计中国60岁及以上人群中痴呆的总患病率为6.0%，MCI的患病率为15.5%，约3877万。

冠心病(CAD)与认知功能障碍(CI)

CAD和CI的共同危险因素有高血压、糖尿病肥胖、血脂异常高脂饮食、吸烟、缺乏运动等。认知障碍增加冠心病的发病风险和死亡率，而冠心病病史与认知功能降低相关，两者互相影响。

研究显示，CAD患者CI患病率高达35%~53%，女性更高。合并CI的CAD患者发生心血管事件、心血管死亡和全因死亡的风险增加。CAD主要与非遗忘型MCI相关，CAD患者听觉词语学习能力受损最为明显，其次为执行功能及运动灵活性；女性CAD患者还表现出语音及语义流畅性受损。

阿尔淡海默病(AD) ：最常见的痴呆，占所有痴呆的60-70%；心血管疾病引起的痴呆可以是脑血管损伤引起的VaD或是神经追行性病变所致的AD；AD关键致病物质Aβ在血管和心脏的沉积可诱导冠心病；APOE的单核首酸多态性也与冠心病和AD共病密切相关。

血管性痴呆( VaD) : 研究很少，推测VaD通过脑小血管病变、脑动脉硬化、内皮功能紊乱、血小板过度激活、慢性炎症和低心输出量与冠心病相互关联。

关于冠状动脉微血管疾病(CMD)

研究统计显示，近年来心血管疾病患病率及死亡率持续上升，无论东西方国家，其中致死原因首位是缺血性心脏病，占比高达49.2%。欧美等发达国家由于冠心病所导致的死亡者占病死总人数的1/3~1/2，占心脏病死亡人数的1/2~3/4。据推算，我国冠心病现患人数为1139万。

目前，关于冠状动脉微血管疾病(CMD)无论是血管狭窄的干预，还是各种危险因素的控制，都在改善和提升，但是患者死亡率仍在上升。

冠状动脉微血管占整个冠状动脉循环树的95%，不能被传统的冠脉造影和冠脉CTA显示。研究显示，CMD在冠心病群体中的发病率高达22%-64%，平均在50%左右；CMD严重且独立影响预后，尤其是女性患者。

CMD诊疗的突破，是冠心病领域的下一场革命

在心血管领域易被忽略的重要问题：射血分数保留的心力衰竭、冠状动脉微血管功能异常。在200年前，人们发现心外膜冠脉狭窄病变是心绞痛的诱因；100年前，人们发现血栓形成是造成心肌梗死的原因；近20年，人们发现冠脉微血管功能异常是导致心肌缺血的重要原因。未来，冠心病治疗的突破，取决于我们对于CMD的理解和干预水平。

01 CMD与CI研究

C3研究(The Cerebral-Coronary Connection study ) 旨在研究CMD是否与CSVD相关。

前瞻性纳入67名患者进行盲法分析，CMD患者表现出:

1）较高的白质高信号负担、较低的灰质体积和白质微观结构损伤；

2）TCD上较高的电阻和搏动值；

3）更差的神经认知测试分数。

结论：CMD与CSVD、脑血流动力学异常和显著的CI有关。

02 CMD、脑小血管疾病(CSVD)与CI

研究提示：心脏和大脑之间的这种联系是影响两个器官微循环的单一病理过程的一部分。

该研究首次提供了相关问题的临床数据，也存在一定局限，需要更多更深入的研究。

03 CMD 与 CI的实验研究

研究显示，制模第4周，对照组(CMD)小鼠CFR显著下降，药物-1预防组CFR较Wt组无差异，且较对照组显著升高；制模方法有效，药物-1预防CMD效果显著。

激光散斑成像实验，对照组小鼠MBF显著下降；药物-1预防组MBF较Wt组无差异，且较对照组显著升高；制模方法有效，药物-1预防CMD效果显著。

小鼠认知功能评估：Y迷宫轮替实验、新臂实验，水迷宫实验；

制模后使用药物-1行治疗性干预，治疗组较对照组的CFR、MBF、认知功能评估结果均显著改善；

制模方法有效，药物-1治疗CMD有效;CMD使小鼠认知功能显著下降，且能被药物-1有效治疗。

展望与小结

心血管疾病与认知功能障碍均密切相关，既有共同危险因素和病理生理基础，又互为因果互相促进，大大增加疾病负担；冠状动脉微血管疾病CMD与脑小血管疾病CSVD以及认知功能障碍CI的关联已被初步证实。

此外，CMD与CSVD共管，符合“泛血管疾病”的理念；当前对CMVD发病微观机制的认识仍很薄弱，诊断流程仍很繁琐且门槛较高，治疗也缺乏针对性的手段，均亟待突破；在CMD的研究和管理中，应加强对CI的重视和研究。