血管内卒中干预：哪些是更佳候选病例？

       2012国际卒中大会上发表的一篇报告称，欲改善血管内卒中干预的预后，至少部分关键在于选择最佳的候选病例。极老年患者和缺血性梗死面积大的患者，虽然接受机械性栓子切除术的预后可能极差，但临床医生仍能从中筛选出可能从血管内治疗中获益的患者。          美国马萨诸塞州总医院血管放射医师Albert Yoo博士分析了以阿尔伯塔卒中计划早期CT评分(ASPECTS)作为预后预测因素的2个卒中研究队列的预后。ASPECTS为10分制量表，得分0~7分提示预后不良，8~10分提示预后较好。汇总分析的对象包括215例患者，平均年龄为66岁，国立卫生研究院卒中量表的平均评分为17分，多数卒中(77%)发生在在大脑中动脉。治疗前，16%的患者ASPECTS评分为0~4分，34%为5~7分，其余为8~10分。中位ASPECTS评分为7分，这一评分是被广泛认可的机械性血栓切除术可望获得良好预后的临界值。          大部分患者的手术均取得成功，83%患者的心肌梗死溶栓评分(TIMI)达到2分或3分。大部分再灌注均能够及时进行(26%在术后6 h内进行，其余在此后不久进行)。与预期的一样，ASPECTS评分最低者的预后通常明显较差。在0~7分患者中，有24%的90 d预后良好（定义为出院回家并能自理），而在8~10分患者中，有44%的90 d预后良好。至再灌注的时间对低分组的预后无影响。在低分组中，早期再灌注患者的不良预后与晚期再灌注患者或未进行再灌注的患者基本完全相同。按评分将患者分成3组后发现，绝大多数的不良预后出现在0~4分范围内。在这些患者中，仅4%具有良好预后，0~3分组中无1例患者具有良好预后。而5分、6分或7分患者的预后明显更好，具有良好预后的比例分别为20%、30%和40%。在这些患者中，至再灌注时间对于获得良好预后很重要：在早期再灌注、晚期再灌注和未进行再灌注的患者中，具有良好预后的比例分别为53%、31%和20%。一般认为8~10分患者最可能获益，该组患者的结果与5~7分组相似。在8~10分组早期再灌注、晚期再灌注和未进行再灌注的患者中，具有良好预后的比例分别为54%、46%和17%。将5~7分患者和8~10分患者合并后发现，这些组的预后仍较好，并且在这些组TIMI 2~3分的患者中，有85%具有良好预后，这一比例是TIMI 0~1分患者的3倍。          Yoo博士表示，ASPECTS评分确实能够发现很可能无法从再灌注治疗中获益且非常可能具有不良预后的患者，对于这些患者，不应考虑进行再灌注治疗。但5~7分患者或可从治疗中获益。          纽约州立大学Downstate医学中心的Yogesh Moradiya博士认为年龄不是决定是否行再灌注治疗的因素。他选取全国住院患者样本数据库的6,700例患者，分析了老龄与缺血性卒中治疗后功能预后之间的关系。在这些患者中，20%为80岁以上。在这些老年患者中，68%为女性，这点不足为奇。此外，80岁以上患者由于合并症较多，因此Elixhauser合并症指数高于年轻患者(平均3.4 vs. 1.6)。          结果显示，老年患者的死亡率显著高于年轻患者(31% vs. 22%)，但各年龄组在症状性和无症状性颅内出血、机械通气和气管切开术发生率方面无差异。较多的老年患者除了行栓子切除术之外，还接受静脉或动脉溶栓治疗，这很可能是因为初始血管内手术未获成功。然而，老年患者不能很好地耐受治疗和住院。与年轻患者相比，老年患者的心脏病发作(7％ vs. 5％)、急性肾功能损伤(9％ vs. 6％)、消化道出血(3％ vs. 2％)、尿路感染(22％ vs. 15％)和输血(10％ vs. 8％)发生率明显更高。80岁以上患者的如下合并症可显著预测缺血性卒中后死亡风险：慢性肺病[比值比(OR)=2.7]、急性肾损伤(OR=3.8)、心肌梗死(OR=3.2)、颅内出血(OR=3)和脓毒症(OR=8)。          溶栓治疗使老年患者的死亡风险降低68%，但这与在年轻患者中观察到的治疗效益无显著差异。Moradiya博士指出，选择年轻或身体状况较好的患者可改善血管内卒中治疗预后，即筛查出那些合并症风险较高的老年患者，避免对他们进行栓子切除术。          这一结论令包括凤凰城巴罗神经学研究所卒中中心主任James L. Frey博士在内的一些与会者感到不快。Frey博士认为，老年卒中患者接受治疗的意愿跟年轻患者一样强烈，他们也不愿大脑中动脉中有血栓存在，希望医生们帮他们处理脑血栓问题。巴罗神经学研究所的神经外科医生Felipe Albuquerque博士表示，大脑比其他器官更重要，因此应尽力保护大脑。但如果选择错误的对象进行手术，并且手术失败，患者就可能死在手术台上。有些患者的风险非常高，因此对于这些患者，需要考虑不同的治疗方式。他在做这些手术时通常不实施麻醉，因为担心麻醉会对老年患者产生额外负担。因此，从这一层面上而言，筛查可避免不必要的干预，因为不管采取何种措施都无法挽救这些剩余寿命不多的极老年患者。          Moradiya博士声明无经济利益冲突。Yoo博士声明从Penumbra公司获得研究资金。Frey博士和Albuquerque博士均声明无相关经济利益冲突。

编译自：Embolectomy May Help Despite Infarct Size.Intenal Medical News.03/12/12