这4类药物混搭时注意了，一不小心后果很严重！
2019-04-16 风之药师 医学界心血管频道
陈老伯，今年70岁，高血压病史5年余，半年前发现心房颤动，开始口服华法林抗凝治疗，治疗一段时间国际化标准比值（INR）稳定后，医生嘱其每月查一次凝血功能。
病 例
陈老伯，今年70岁，高血压病史5年余，半年前发现心房颤动，开始口服华法林抗凝治疗，治疗一段时间国际化标准比值（INR）稳定后，医生嘱其每月查一次凝血功能。
近期，陈老伯自感心悸、心跳过快，听邻居建议后，自行口服胺碘酮降低心率，两周后出现皮肤瘀斑、牙龈经常出血。就诊查凝血功能INR值5.23，问诊患者近来未服用特殊食物、补品、中药等，近两周开始口服胺碘酮，遂考虑药物相互作用增加华法林抗凝强度，嘱患者停华法林3天后再复查凝血......
其实，在我国慢性病患者多病共存且同服多种药物治疗的现象越来越多。药物相互作用对临床治疗的影响分为有益、不良、有争议的。
各类治疗药物的相互作用往往被患者甚至有些医务人员所忽视，从而存在用药安全隐患，如抗凝药物、他汀类降脂药、抗癫痫药物、抗菌药物等常与多种药物存在相互作用。笔者对心血管内科常见四类药物相互作用解析如下：
一、胺碘酮与口服抗凝药
1.胺碘酮与华法林
华法林是心房颤动患者常用的抗凝治疗药物，是由两种不同活性的消旋异构体R和S型异构体的混合物。其中，S-异构体比R-异构体的抗凝效率高5倍，因此干扰S-华法林异构体代谢的因素更为重要。
华法林S-异构体主要通过CYP2C9代谢，胺碘酮是CYP2C9酶抑制剂，当胺碘酮与华法林合用时，由于其可抑制CYP2C9 的活性，使S-华法林转化为主要代谢产物S-7-羟基华法林的过程受抑制，导致S-华法林血药浓度升高，华法林抗凝作用增强。
此外，胺碘酮还可通过非选择性途径降低S-华法林和R-华法林清除率，使两种华法林血药浓度增加，导致凝血酶原时间显着延长。
因此，当两者联合应用时应当减少华法林的剂量或增加凝血功能检测频率，保证INR处于治疗时间窗内。
2.胺碘酮与达比加群酯
达比加群酯是外流转运体P-糖蛋白（P-gp）的底物，胺碘酮是强效P-gp抑制剂，两药联用会导致达比加群血药浓度升高。此外，胺碘酮的半衰期较长，在胺碘酮停药后数周还存在药物相互作用的可能性。
因此，两药联用需谨慎。当达比加群酯与胺碘酮联合使用时，需进行密切的临床监测。达比加群80%经肾脏清除，肾功能不全患者两药合用尤其需要进行监测。
二、辛伐他汀与钙离子拮抗剂（CCB）类药物
辛伐他汀属于前体药物，经肝脏CYP3A4酶代谢生成辛伐他汀酸而发挥降低血脂的作用，约13%辛伐他汀经肾清除。
CCB类药物氨氯地平、维拉帕米、地尔硫卓都对CYP3A4具有中等强度抑制作用，与辛伐他汀合用时，会增加辛伐他汀血药浓度，增加肌病、横纹肌溶解症风险，需谨慎合用。
如需合用，建议：
与氨氯地平合用时，辛伐他汀日剂量应≤20 mg；
合用维拉帕米、地尔硫卓时，辛伐他汀日剂量应≤10 mg。
三、氯吡格雷与质子泵抑制剂（PPIs）
氯吡格雷为无活性的前体药物，在体内需经过肝脏CYP450酶系（主要是CYP2C19和CYP3A4同工酶）转化成为活性代谢产物，PPIs主要通过CYP2C19在肝脏代谢，两者合用时可能会因共同竞争CYP2C19的同一结合位点而发生药物相互作用。但不同PPIs对氯吡格雷的抑制作用并不相同。
奥美拉唑、埃索美拉唑因明确的抑制作用，降低氯吡格抗血小板作用，不建议合用。
泮托拉唑具有独特的硫酸化II相代谢旁路，当I相代谢被占据时，它可以通过II相旁路代谢，不易发生药物间相互作用。应用氯吡格雷的患者如需联PPIs，建议选用泮托拉唑。
四、美托洛尔与抗抑郁药物
美托洛尔主要由肝药酶CYP2D6代谢，而常用抗抑郁药物，如帕罗西汀、氟西汀、舍曲林会抑制CYP2D6，从而减慢美托洛尔代谢，影响其血药浓度。
两药需谨慎合用，如需合用，美托洛尔应适当减少用量。
总之，用药安全无小事，药物混搭需谨慎，当您对您用药有疑问，请到正规医疗机构求助专业的医师或药师。
作者：风之药师
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