重症丘脑出血破入脑室1例

2018-10-22 詹燕 荀雅晶 王珊珊 神经损伤与功能重建

色素性神经鞘瘤(MS)起源于Schwann细胞,是一种起源于神经嵴且具有双向分化潜能的原始细胞肿瘤,以颈段和上胸段脊神经最为常见,因其可以产生黑色素故而在临床上容易误诊为恶性黑色素瘤。我科收治1例病理确诊的颈椎髓外硬膜下色素性神经鞘瘤病例,报告如下。

患者,男,53岁,于2015年4月10日上午8时许无诱因突发头痛伴恶心呕吐,继之意识丧失,行头CT检查后立即以“右侧丘脑出血破入脑室,梗阻性脑积水”收入我院神经外科。
 
既往有高血压病史;2014年4月右侧基底核脑出血(出血量约20 mL)。人院查体:中度昏迷,格拉斯哥昏迷量表(Glasgowcoma scale,GCS)评分5分;瞳孔直径右3 nun,左2.5 mm,光反射消失,双侧视乳头水肿;颈强3指;疼痛刺激后肢体出现屈曲反应,左侧较右侧弱;肌张力尚可;左侧巴氏征(+)。
 
入院后完善相关检查(肝肾功能、凝血功能等生化指标基本正常)后即予气管插管,全麻下双额钻孔侧脑室外引流术,尿激酶冲洗脑室促进血肿引流。术后给予抗炎、脱水、止血、补液等对症支持治疗。
 
4月13日晨6:40患者突发血压下降至无法测出,心率120次/分,自主呼吸不能维持,血氧饱合度下降。立即给予多巴胺升压、通畅呼吸道,并予呼吸机辅助呼吸。病情危重,家属放弃治疗。回家后自行静脉输液治疗(甘露醇125 mL,Q8h;醒脑静、泮托拉唑等,静脉输液量1000 mI/d),患者生命体征渐趋平稳,遂联系至我科住院治疗。次日复查头CT提示脑室内积血较多,引流效果欠佳。
 
随即CT定位后局麻下行侧脑室右枕极穿刺引流术,术中引流出暗红色血液约15 n1L。术后发热、痰多,加强翻身拍背叩痰及抗感染治疗。4月18日拔除右额极引流管,保留左额极引流管及右枕极穿刺针。4月19日脑脊液生化:乳酸脱氢酶614U/L↑,氯120.5 mmol/L↓,微量蛋白3.72 g/L↑,溶血指数+++;脑脊液细胞学:白细胞2570/mm3,中性粒细胞90%,淋巴细胞9%,红细胞290000/mm3;蛋白(+),脑脊液培养阴性。
 
考虑为引流管置管时间较长,继发颅内感染,予万古霉素脑室冲洗并静脉抗感染治疗。4月22日拔除枕极穿刺针及左额极引流管。4月28日复查腰穿,脑脊液压力200 mmH2O,脑脊液生化:乳酸脱氢酶161 U/L,氯116.6 mmol/L↓,葡萄糖3.18mmol/L,微量蛋白1.10g/L↑,未检出抗酸杆菌及新型隐球菌;脑脊液细胞学白细胞24/mm3,淋巴细胞90%,中性粒细胞9%,红细胞2/mm3。住院期间加强床旁康复维持关节活动度、预防废用性肌萎缩、下肢深静脉血栓形成、减轻肺部感染等,并积极予醒脑开窍针法、高压氧及促醒药物等康复促醒治疗。患者咳痰无力,合并坠积性肺炎。气管插管超过1周后,未予气管切开,而选择加强站立床训练、体位排痰、电振动排痰等康复治疗配合抗感染治疗,于4月18日成功拔除气管插管。随后加强体训及康复训练,患者于5月7日神志完全转清,继续住院半月后出院。
 
出院时情况:神清,反应迟钝,主动性语言较少,可遵嘱执行简单指令性动作,偶有饮水呛咳;颈强2指,克氏征(+);左上肢肌力2级,左下肢肌力3级,右侧肢体肌力3级,双侧巴氏征(+);坐位平衡稍差;日常生活活动能力(activities of daily living,ADL)评分30分;简易智能精神状态检查量表(mini-mental state examination,MMSE)评分不配合。出院后继续予家庭康复指导,2月后随访,患者可独立行走及进食,简单日常交流尚可,但反应仍较迟钝,记忆力较差,ADL评分90分,MMSE评分21分。
 
图1  患病头颅CT检测结果。(A1一A2)侧脑室引流术后第3天(4月12日)颅脑CT示脑窜铸型,脑室内积血引流较差;(B1一B2)右枕极穿刺引流术后第3日(4月16日)复查颅脑CT,侧脑室内积血较前减少,尚保留双额极引流管;(C1一C2)右枕极穿刺引流术后第7日(4月20日)复查颅脑CT提示侧脑室内积血大部分清除,右额极引流管已拔除;(D1一D2)治疗1月后复查颅脑CT示侧脑室略有扩大,积血吸收完全。

作者:詹燕 荀雅晶 王珊珊



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