T-SPOT阴性就高枕无忧？结核性心包炎的“免疫谎言”

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病情介绍

患者，男，53岁，以“突发胸闷1天，晕厥1次”于2014年7月15日就诊于广州中医药大学附属第三医院急诊。

患者1天前晨起在自家院子里突发胸闷并随即意识丧失，约1分钟后苏醒，被家人发现后紧急送往当地医院就诊，当地医院行心脏超声检查示“大量心包积液，怀疑主动脉夹层破入心包”，随后紧急转入广州中医药大学附属第三医院急诊，在急诊抢救室期间，检测肾功能不全且病情出现急剧恶化，为求进一步治疗，门诊以“心包积液、急性肾功能衰竭、晕厥待查”收入急诊监护室。患者近期无咳嗽、咳痰，无发热，无头痛头晕，无明显胸背痛。

01 既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病、肝炎、结核等慢性病史。无其他特殊病史。无特殊药物毒物接触史。

02 个人史

生于原籍，务农，平素从事蔬菜贩卖生意，无外地旅居史。

03 入院查体

T 36℃，P 92次/分，R 21次/分，BP 119/82mmHg。神志清，精神差，营养良好，自主体位，查体合作。巩膜无黄染，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇无发绀，伸舌居中。颈部无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心音低钝，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝区叩痛，移动性浊音阴性，肝脾肋下未及，肠鸣音3~4次/分。四肢肌张力、肌力正常。腹壁、双下肢无凹陷性水肿。生理反射存在，病理征阴性。

04 辅助检查

血常规：WBC 13.67×10⁹/L，中性粒细胞计数10.21×10⁹/L，百分比74.7%，HGB 136g/L，PLT 41×10⁹/L。血生化：GLU 17.08mmol/L，Cr 102.06μmol/L，ALT 167U/L，AST 255U/L，LDH 221U/L，K⁺ 4.00mmol/L，hs-TNT 581.6pg/mL，NT-proBNP 678.8pg/mL，TCO₂ 18.1mmol/L。血生化：Cr 519.5μmol/L，ALT 4529U/L，AST 4649U/L，K⁺ 6.02mmol/L，hs-TNT 7237pg/mL，NT-proBNP>35000pg/mL，TCO₂ 14.2mmol/L。凝血：D-Dimer 15.46mg/L，PT 25.7s，APTT 58.1s，FIB 1.73g/L。红细胞沉降率：2mm/h。结核抗体：阴性。PCT：97ng/mL。

心脏超声：心包腔内探及大量液性暗区回声，主动脉窦部及视野内主动脉处未见明显夹层征象。室壁运动分析：左室各段心肌厚度、动度及回声未见异常，LVEF 60%，二尖瓣少量反流信号，三尖瓣少量反流信号。心电图：窦性心动过速。

腹部超声：双肾实质性损害、淤血肝、腹水。胸腹部CT：双侧胸水及非特异性的感染性改变。肿瘤指标：阴性。免疫指标：阴性。病毒指标：阴性。T-SPOT：阴性。结核杆菌DNA<1000copies/mL。

05 入院诊断

①心包积液——急性心包炎？夹层破裂？②急性肾功能衰竭；③凝血功能异常——DIC？④急性心肌损伤；⑤肝功能损伤；⑥电解质紊乱；⑦血糖升高——应激性高血糖？

06 治疗经过

患者因入院时合并急性肾功能衰竭、DIC，故入院后给予输血、CRRT等对症支持治疗，同时积极完善相关检查。因患者首发症状为突发晕厥，再次行心脏超声检查，检查结果基本可以排除急性心肌梗死或主动脉夹层破裂引发心源性晕厥及心包填塞。那么，大量心包积液从何而来，感染？肿瘤？结缔组织病？传染病？还是其他原因？患者的肿瘤标志物、自身抗体、病毒指标、T-SPOT、结核杆菌DNA均阴性。

为缓解患者症状，同时为了留取标本，给患者做了心包穿刺置管引流。引流液为血性液体，一共引流出了800mL之后未再引出。心包积液化验：①常规：白细胞0，红细胞密布，葡萄糖10.82mmol/L，氯103mmol/L，蛋白定量22.9g/L，ADA 4.3U/L。②肿瘤指标及脱落细胞学检查：阴性。可基本排除肿瘤性心包积液。③心包积液查抗酸染色：三次送检，阴性。

同时，因患者血小板少、凝血功能异常、合并急性肾衰，也进行了相关传染病学的排查，如流行性出血热、新型布尼亚病毒等。不排除流行性出血热，但是先后三次送检流行性出血热IgM抗体，结果均阴性；故可排除流行性出血热。

虽然没有明确患者的病因，但在进行了引流心包积液及保肝、输血、血液净化对症支持治疗后，患者的一般情况在明显好转，肝功能恢复正常，肾功能Cr降至228μmol/L，降钙素原下降至2.57ng/mL，血小板恢复正常。那么合并肝功能、凝血功能异常及急性肾功能不全是由心包积液导致的，当然，也有可能是合并症。那么，导致心包积液的原因究竟是什么呢？

07 多科会诊意见

①风湿免疫科：不支持结缔组织病的诊断。②血液科：血液系统改变为继发性，继续寻找病因，必要时做骨穿。③感染科：病毒、结核不能排除，继续进行相关检查。④胸科医院（结核病院）：可到我院做相关结核检查。

最终，如何针对病因治疗的问题摆在了面前，要不要用激素？要不要抗结核？再等下去进展为缩窄性心包炎怎么办？于7月21号给患者复查了一次T-SPOT：提示弱阳性。随后往结核病医院再次送了标本结果为：结核感染T细胞检测（ESAT-6）25 SFCs（正常参考值为6），结核感染T细胞检测（CFP10）> 50 SFCs（正常参考值为6）。

08 至此明确诊断

结核性心包炎，给予标准抗结核治疗，1周后出院，院外随诊，病情未再反复。

诊疗思路

本例患者中年男性，入院后先围绕晕厥进行了鉴别诊断，后以心包积液为切点展开，寻找心包积液的原因，其起病突然，乍看非常像是心血管性疾病，但是心脏超声无夹层破入心包证据，亦未见室壁节段运动不良，结合相关检查排除后，急性心包炎的病因是诊断的难点，是感染性还是非感染性？

进行全面相关血液及影像学检查，均未得到确切证据，对于血性心包积液，首先需要考虑肿瘤性，但无肿瘤相关证据，结核多发地区结核性心包积液也很常见，但确诊困难，结核性心包炎很容易发展为缩窄性心包炎。在相关化验缺失，或者是出现假阳性、假阴性的情况下，对于阴性的结果，再次分析，寻找方向，幸亏最终血液学检查有阳性提示，得以确诊。

心包积液是心包疾病常见临床表现，病因主要分为感染性与非感染性两类。感染性病因以结核、病毒、细菌等为主，非感染性则包括肿瘤、自身免疫病、大血管损伤、内分泌代谢疾病等。结核性心包炎作为结核病重要并发症，诊断难度大、易漏诊延误，易进展为缩窄性心包炎等严重并发症，提升病死率，在结核及HIV高发地区发病率更高。

该病多由邻近结核病灶蔓延或血行播散所致，部分为潜伏结核再激活，原发灶可较为隐匿。病程个体差异大，部分患者积液可短期自行吸收，但也可进展为渗出性缩窄性心包炎，因心包纤维化、钙化缩窄及积液压迫，引发心包填塞，引流后舒张压异常仍可持续存在。

临床表现上，结核性心包炎以咳嗽、呼吸困难、胸痛最为常见，部分患者伴盗汗、端坐呼吸、体重下降等，症状缺乏特异性。主要并发症包括缩窄性心包炎、渗出性心包炎及心包填塞，严重危及血流动力学稳定。

诊断方面，对有结核暴露史、病程迁延不愈的心包炎患者需警惕本病。确诊依赖心包积液或心包组织检出结核分枝杆菌、病理见干酪样肉芽肿；临床高度怀疑病例，可结合肺内外结核证据、淋巴细胞为主积液、ADA升高及抗结核治疗有效综合判断。超声心动图是评估积液及心包填塞的首选无创检查；痰抗酸杆菌检测阳性率有限；胸部CT/MRI可提示心包增厚及特征性纵隔淋巴结肿大；心电图多表现为非特异性ST-T改变。TST及IGRA可提示结核感染，但无法区分潜伏与活动性感染，心包积液γ-干扰素释放试验具备一定辅助诊断价值。鉴别诊断需覆盖其他感染性心包炎及恶性肿瘤、结节病、创伤等非感染性病因。

治疗上，结核性心包炎抗结核方案与肺结核一致，需根据HIV感染及耐药情况调整。结核流行区高度疑似者可予经验性治疗，治疗有效可反向支持诊断，非流行区则强调确诊后再用药。对高风险及已出现缩窄的患者，可联合糖皮质激素。若规范抗结核治疗4～8周血流动力学无改善甚至恶化，应及时行心包切除术。

参考文献

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