反复出现酒后左足拇指跖趾关节疼痛 到底为何？
2017-12-15 王绵 张力辉 殷立新 内分泌系统疾病
44岁男性，曾大量饮酒后出现左足拇指跖趾关节疼痛，被诊断为痛风。之后再次饮酒又出现左足拇指跖趾关节疼痛并查出肝功能异常。面对痛风和肝功能异常，医生是如何对其进行治疗的呢？患者又是否还患有其他疾病呢？
44岁男性，曾大量饮酒后出现左足拇指跖趾关节疼痛，被诊断为痛风。之后再次饮酒又出现左足拇指跖趾关节疼痛并查出肝功能异常。面对痛风和肝功能异常，医生是如何对其进行治疗的呢？患者又是否还患有其他疾病呢？
病例介绍
主诉 左足拇指跖趾关节间断肿痛6年，加重2个月。
现病史 患者6年前因大量饮酒后突然出现左足拇指跖趾关节疼痛，发生于夜间，不伴有其他关节的疼痛，无发热、晨僵和关节畸形，到医院检查发现血尿酸高，诊断为痛风。给予双氯芬酸和苯溴马隆治疗，疼痛好转后停用双氯芬酸，苯溴马隆服用3个月停用。5年前又有类似发作，到某中医院就诊，给予苯溴马隆和中药治疗，症状缓解后停用药物。2个月前少量饮酒后再次出现左足拇指跖趾关节疼痛，自行服用苯溴马隆1个月，疼痛明显减轻，停药。1周前体检发现肝功能异常，住院治疗。
患者自发病以来，精神、进食、睡眠尚可，无头晕、头痛、腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛和血尿，无夜尿增多。
既往史 12年前发现血压高，最高140／100mmHg，坚持服用氨氯地平和贝那普利治疗，血压控制良好。无肝炎、结核等传染病史，无手术外伤史。预防接种史不详。
个人史 生于原籍，久居当地。饮酒史20年，近6年饮酒量减少，无吸烟嗜好。22岁结婚，爱人及儿子体健。
既往用药史 见现病史。
过敏史 无过敏史。
【体格检查】
一般状况 男性，44岁，身高177c m，体重79kg，BMI 25﹒2kg／m2，发育正常，营养一般。神清语利，查体合作。
生命体征 T 36﹒2℃，P 72次／分，R 18次／分，BP 140／98mmHg。
皮肤 全身皮肤黏膜无黄染，无皮下出血、皮疹，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。
五官 头颅无畸形，眼睑无水肿，球结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，直径约3c m，对光反射存在，两耳廓外缘可见多个痛风石，鼻腔、鼻窦检查无异常。口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈部 颈软，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不大，未触及肿大淋巴结。
胸部 胸廓对称，无畸形，无皮下气肿，胸骨无压痛，双侧呼吸动度对称，触觉语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。
心脏 心前区无隆起，心尖搏动不弥散，叩诊心界不大，心率72次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，心音不低。
腹部 腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹无压痛，肝脾未触及。叩诊鼓音，肝区、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。
四肢 脊柱、四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，左足第一跖趾关节无红肿、局部皮温不高，但有压痛，四肢肌力、肌张力正常。
神经系统 生理反射存在，双巴氏征阴性。脑膜刺激征阴性。
辅助检查
1﹒肾功能 血尿酸482μmol／L ↑，BUN 7﹒5mmol／L ↑，Crea 117μmol／L。
2﹒肝功能ALT 69U／L ↑，AST 23U／L，TBIL 50﹒6μmol／L ↑，DBIL 10﹒9μmol／L ↑，IBIL 39﹒7μmol／L ↑。
4﹒空腹血糖6.4mmol／L。
5﹒血脂TG 1﹒89mmol／L ↑，HDL 0﹒63mmol／L，LDL 2﹒67mmol／L，CHOL 3﹒85mmol／L。
6﹒腹部超声 脂肪肝，左肾囊肿，脾大，右肾及膀胱、前列腺未见异常。
7﹒腹部CT脂肪肝、脾大、门脉高压。
8﹒心电图 窦性心律，正常心电图。
入院诊断
1﹒痛风 慢性关节炎期。
2﹒脂肪性肝炎。
诊疗经过 患者诊断明确，入院后给予内科Ⅱ级护理，初始医嘱如下：低脂、低嘌呤饮食
盐酸贝那普利片10mg qd po
苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg qd po
苯溴马隆片50mg qd po
碳酸氢钠片1.0g tid po
注射用肝水解肽100mg＋0.9%氯化钠注射液250ml ivgtt qd
异甘草酸镁注射液30ml ＋0.9%氯化钠注射液250ml ivgtt qd
患者入院后根据有高尿酸血症、反复发作性左足拇指跖趾关节疼痛、耳廓外缘痛风石形成，诊断为痛风慢性关节炎期。给予低嘌呤饮食，每日饮水2 000ml以上，口服碳酸氢钠碱化尿液，因患者没有肾结石和肾功能损伤，所以同时口服促进尿酸排出的药物苯溴马隆，以利于尿酸排出。患者本次主要因为肝功能异常住院，因此应用保肝药物治疗的同时，积极寻找肝功能异常的原因。肝炎筛查提示甲肝、丙肝抗体均阴性，乙肝抗体阳性，腹部超声：脂肪肝、脾大，请消化科会诊，考虑脂肪性肝炎，建议查HBV‐DNA，结果提示没有病毒复制，进一步查CT脂肪肝、脾大、门脉高压，此时已保肝治疗1周，复查肝功能有好转，但未正常，继续保肝治疗。另外，消化科会诊考虑门脉高压为脂肪肝所致。
痛风常与糖尿病、高血压、高血脂、冠心病等聚集存在，是代谢综合征的一个组分，与胰岛素抵抗有关，该患者在诊断痛风之前已有高血压，本次住院查血脂紊乱（高三酰甘油血症），空腹血糖高于正常，OGTT后2小时血糖10.4mmol／L，2小时胰岛素高达114μI U／ml，是空腹胰岛素水平的12倍，存在高胰岛素血症，说明患者痛风、高血压、糖耐量异常、高血脂、高胰岛素血症等多种代谢异常集于一身，需要综合治疗。
目前，关于脂肪肝的发病原因认为也与胰岛素抵抗、高胰岛素血症有关，该患者超声和CT均提示脂肪肝，综合分析，考虑患者的脂肪肝不能除外胰岛素抵抗所致，该患者的脂肪肝也可能是代谢综合征的表现之一，所以，患者所有的临床表现都可以用代谢综合征来解释。
患者住院之前一直应用降压药物，血压控制较理想，故没有调整降压药物的种类和剂量，观察血压变化。
出院诊断 代谢综合征：①痛风：慢性关节炎期；②高血压；③糖耐量异常；④高脂血症；⑤脂肪肝。
病例特点与诊断要点
1﹒病史6年的关节疼痛史，起病急，发作与间歇期交替存在，每次发作与饮酒有关。
2﹒既往有高血压史，有高血压家族史。
3﹒发作时主要表现为左足拇指跖趾关节红肿热痛，应用非甾体类抗炎药联合促进尿酸排出的药治疗有效。
4﹒血尿酸水平升高（482μmol／L），＞420μmol／L。
5﹒肝、肾功能ALT 69U／L ↑，AST 23U／L，TBIL 50﹒6μmol／L ↑，DBIL 10﹒9μmol／L ↑，IBIL 39﹒7μmol／L ↑，BUN 7﹒5mmol／L ↑，Crea 117μmol／L。
6﹒血脂TG 1﹒89mmol／L ↑，HDL 0﹒63mmol／L ↓。
7﹒血糖 空腹和OGTT 2小时血糖均高但达不到糖尿病标准，延长OGTT结果如下表。
8﹒腹部超声 脂肪肝、脾大，泌尿系统未见结石。
9﹒CT脂肪肝、脾大。
用药分析与药学监护
1﹒一般治疗
建议患者低嘌呤饮食，限制饮酒，每日饮水量2 000ml以上，口服碳酸氢钠碱化尿液促进尿酸排出。另外患者超重（BMI 25﹒2kg／m2），有高血压病史、高脂血症、高血糖，所以，低盐、低脂、低糖饮食，限制每日热量摄入，增加运动，降低体重。
患者集高尿酸血症、高血压、高血脂、糖代谢异常于一身，所以饮食及运动治疗、控制体重非常重要，建议患者禁止饮用啤酒和高嘌呤食物如动物内脏、海鲜等，同时应低脂饮食，还应限制甜食的摄入。
2﹒促进尿酸排泄
促进尿酸排泄的药物主要通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，增加尿尿酸排泄而降低血尿酸水平，适用于肾功能正常、每日尿酸排泄量不高的患者。对于24小时尿尿酸排泄量＞3.57 mmol（600mg）或已有尿酸性结石形成者，应用此类药有可能造成尿路梗阻或促进尿酸性结石的形成，故不宜使用。为避免用药后因尿中尿酸排泄量急剧增多而引起肾脏损害及肾结石，故应注意从小剂量开始，同时应口服碳酸氢钠3～6g／d，以碱化尿液；并多饮水，保持尿量在2 000ml／d以上。某些药物如噻嗪类利尿剂、呋塞米、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、烟酸等可抑制尿酸的排泄，应避免同时使用。
增加尿酸排出的药物有苯溴马隆、丙磺舒和磺吡酮。苯溴马隆具有较强的促尿酸排泄作用，起始剂量为1次50mg，1日1次，然后根据患者的血尿酸水平逐渐调整剂量，最大剂量为1次100mg，1日1次。如果有中重度肾功能损伤（肾小球滤过率低于20ml／min）和有肾结石者则不能应用。丙磺舒只能用于肾功能正常者，初始剂量为1次0.25g，1日2次，2周后逐渐增至1次0.5g，1日3次。磺吡酮为保泰松的衍生物，其促进尿酸排泄的作用较丙磺舒强，与丙磺舒合用具有协同作用。初始剂量一般为50mg，1日2次，渐增至1次100mg，1日3次，最大日剂量为600mg。
痛风患者应定期检查血尿酸和尿尿酸，以指导选择促进尿酸排出的药物还是抑制尿酸生成的药物。
肾脏是高尿酸血症损伤的靶组织之一，长期高尿酸血症可以使尿酸沉积在肾脏引起痛风性肾病和尿酸性肾结石，影响肾功能，所以要监测肾功能变化，服用促进尿酸排出药物的患者，应严密监测肾功能，对已经出现肾结石和肾功能损伤的，应停止促进尿酸排出的药物，改用抑制尿酸生成的药物。
3﹒降压治疗
患者有中等程度的血压升高，结合患者有高血压家族史，患者又存在高胰岛素血症、胰岛素抵抗、高血糖、高脂血症、高尿酸血症等多种代谢异常，所以考虑其高血压为原发性，继续ACEI和钙离子拮抗剂联合治疗。
4﹒降脂治疗
患者超重（BMI 25﹒2kg／m2）、有高三酰甘油血症和低高密度脂蛋白血症，需要低脂饮食并加强运动，以达到降低体重、降低血脂的作用。贝特类降脂药物可以降低三酰甘油，升高高密度脂蛋白，但可能会引起肝功能异常，该患者目前存在肝损伤，所以首先应用保肝药物，暂时没有应用降脂药物，以免加重肝脏损伤，待复查肝功能正常后，患者通过生活方式改变仍不能使血脂降至正常时再考虑应用。
5﹒保护肝功能
异甘草酸镁是一种肝细胞保护剂，具有抗感染、保护肝细胞膜及改善肝功能的作用。能减轻肝细胞变性、坏死及炎症细胞浸润，降低转氨酶。肝水解肽能促进蛋白质合成，减少蛋白质分解，促进正常肝细胞的增殖和再生，对四氯化碳诱导的肝细胞损伤有较好的保护作用，降低谷丙转氨酶，促进病变组织恢复。甘草酸制剂由于增量或长期使用，可出现低钾血症，增加低钾血症的发病率，存在血压上升，钠、体液潴留，水肿，体重增加等假性醛固酮症的危险，在治疗过程中如出现发热、皮疹、高血压、血钠潴留、低钾血症等情况，应予停药。用药期间应定期测血压和监测血清钾、钠浓度，发现异常情况，应停止给药。
该患者有肝功能异常存在，所以在保肝同时，应监测肝功能变化，调整保肝治疗的药物。
6﹒血糖控制
患者目前已经出现糖代谢紊乱，所以要定期监测血糖，因血糖为轻度升高，故先给予饮食控制和运动治疗，血糖如不能控制可考虑应用降糖药物。
作者：王绵 张力辉 殷立新
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