一例皮疽诺卡菌播散性感染病例分享

前 言

诺卡菌是一种需氧生长的革兰氏阳性芽孢杆菌，具有分枝菌丝的环境细菌。诺卡菌是一种“机会病原体”，大多数感染发生在免疫抑制条件下的患者，特别是细胞介导免疫功能低下的患者，感染的风险很高。

由于诺卡菌培养困难，时间长，确诊需要从临床标本中分离和鉴定出诺卡菌，导致实验诊断比较困难[1]。同时诺卡菌肺部感染的影像学表现多样，容易误诊为结核病、侵袭性真菌病和恶性肿瘤[2]，导致诺卡菌被临床“忽视”。现分享一例皮疽诺卡菌播散性感染病例。

案例经过

患者：男，57岁，因咳嗽10余天，发热伴右大腿血肿两天，并血小板减少，于入院，见图1。

图1

入院诊断：发热，甲状腺功能减症，糖尿病，双肺感染，血少板减少症。

实验检查：尿常规示GLU 3+，PRO 微量；痰抗酸杆菌涂片AFB未见，T-SPOT阴性，血小板抗体阴性，TSH 0.570 nIU/L，FT 32.59 pmol/L，FT4 6.29 pmol/L，TT 30.13 nmol/L，TT4 25.98 nmol/L，血常规WBC 9.7×10 9/L，HGB 123 g/L，PLT 33×109/L，NEUT% 90.5%，CRP 25.64 mg//L。

伤口分泌物涂片检查：送检脓液标本可见一些类似"硫磺样”颗粒，见图2；标本革兰染色：可见中量白细胞，大量革兰阳性杆菌，菌体为丝状，菌体丝有分枝，见图3；标本弱抗酸染色：可见大量红色纤细分枝状菌丝，见图4。

图2

图3 革兰染色 1000X

图4 弱抗酸染色 1000X

结合该菌形态，弱抗酸染色阳性及感染的部位，高度怀疑诺卡菌。报告临床，建议临床送检伤口分泌物培养。诺卡菌感染常由创伤或者吸入方式引起伤口、肺部、脑部、眼部等多部位感染，结合患者咳嗽10余天未治愈情况，建议临床送检该患者痰液进行痰涂片和痰细菌培养。

患者痰涂片革兰染色：可见大量白细胞，大量革兰阳性杆菌，菌体为丝状，菌体丝有分枝，见图5；患者痰涂片弱抗酸染色：可见大量红色纤细分枝状菌丝，见图6。

图5 革兰染色 1000X

图6 弱抗酸染色 1000X

患者肺部CT：胸廓对称，双肺及胸膜下见散在多发大小不等片状影，大部分内见空洞，最大病灶位于左肺上叶后段，大小约50mmX44mm，内见不规则空洞，局部胸膜粘连增厚。隔结构清楚，未见肿大淋巴结，心影及大血管未见异常。胸膜腔未见积液。双肺多发病灶，考虑感染性病变，真菌感染可能性大，请结合临床相关检查，见图7。

图7

患者脓液标本接种于血平板35℃培养48小时，可见大量白色菌落，菌落表面有皱褶，容易推动，容易切开，见图8。该患者痰液标本接种于血平板35℃培养48小时，可见细小的白色菌落，菌落表面有皱褶，容易推动，见图9。

图8

图9

质谱鉴定两者都是皮疽诺卡菌，根据CLSI标准，皮疽诺卡菌预期抗菌药物敏感模式：对阿米卡星，阿莫西林-克拉维酸，环丙沙星，利奈唑胺和磺胺类敏感，对头孢曲松，克拉霉素和妥布霉素耐药，见图10。

图10

案例分析

皮疽诺卡菌（Nocardia farcinica）是人致病性诺卡菌属的一种，多存在于土壤、腐烂蔬菜和水生环境中，可因吸入肺部或侵入创口引起化脓感染，感染的组织内及脓液内有类似“硫磺样颗粒”。

易感染在一些进行性疾病或免疫障碍性疾病患者的晚期尤其是柯兴综合症、糖尿病或长期应用皮质激素、免疫抑制及广谱抗生素患者。

本例患者有糖尿病和甲状腺功能减症等严重的基础疾病，免疫低下，是诺卡菌易感人群。患者腿部取出脓液内有类似“硫磺样颗粒”，涂片可见大量革兰阳性杆菌，菌体为丝状，菌体丝有分枝；弱抗酸染色可见大量红色纤细分枝状菌丝。结合菌形态，弱抗酸染色阳性及感染的部位，高度怀疑诺卡菌。

考虑诺卡菌可能会出现播散性感染，结合患者有患者咳嗽10余天未治愈情况，我们建议临床送检该患者痰液进行痰涂片和痰细菌培养，痰涂片革兰染色可见大量革兰阳性杆菌，菌体为丝状，菌体丝有分枝；弱抗酸染色可见大量红色纤细分枝状菌丝。

脓液和痰液培养48小时，可见白色菌落，菌落表面有皱褶，容易推动，容易切开，质谱鉴定结果为皮疽诺卡菌。患者腿部和肺部都检出皮疽诺卡菌，呈播散性感染，在我们检出诺卡菌病例比较少见，但有报道[3]诺卡菌引起播散性感染可达30%。

本例患者肺部影像检查提示双肺及胸膜下见散在多发大小不等片状影，大部分内见空洞，最大病灶位于左肺上叶后段，大小约50mmX44mm，内见不规则空洞，双肺多发病灶，考虑感染性病变，真菌感染可能性大。

由于诺卡菌肺部感染影像学表现多样，包括：单个或多个结节、肺部肿块(伴或不伴空洞)、网状结节性浸润、间质浸润、肺叶实变、胸膜下斑块和胸腔积液，常被误诊为结核病、侵袭性真菌病和恶性肿瘤。

诺卡菌属不同种期抗菌药物敏感模式是不同的，根据CLSI标准，皮疽诺卡菌预期抗菌药物敏感模式：对阿米卡星，阿莫西林-克拉维酸，环丙沙星，利奈唑胺和磺胺类敏感，对头孢曲松，克拉霉素和妥布霉素耐药。

很多文献报道大部分诺卡菌对磺胺类敏感[4]，临床医生在我们建议下采用口服复方磺胺甲恶唑片抗感染，另患者血小板低继续甲强龙减少血小板破坏、“艾曲泊帕”促血小板生成等。5天后，患者体温正常，右侧大腿创面愈合尚可，咳嗽减少，复查血小板、HGB正常范围内。

案例总结

诺卡菌病局限者预后佳，播散型者预后差，特别是累及中枢神经系统、耐药菌感染及延误诊断者，病死率高[5]。早期正确诊断病原菌对本病的预后具有关键作用，高通量检测和质谱的应用，大大提高诺卡菌的检出率。

但是如果重视痰涂片的革兰染色，可以第一时间发现革兰染色阳性的有直角分支的杆菌，然后再增加弱抗酸染色，弱抗酸染色后已经可以在一定程度上确定是诺卡菌属感染。通过相关文献的经验用药报道，建议临床使用磺胺类抗生素，为患者争取更多的治疗时间。

参考文献

[1]柳晓金，杨娜，程欢欢，郑立恒.结核病专科医院24例诺卡菌病临床特征分析[J].中国热带医学，2022，22(02)：177-180.

[2]段智梅，肖坤，王宽，叶丽艳，常瑞萍，赵铁梅.肺奴卡菌病13例临床分析[J].中华老年多器官疾病杂志，2017，16(03)：186-190.

[3]谢祎，侯雪新，徐帅，张景山，刘爱忠，李振军.53例诺卡菌感染病例临床特征分析[J].疾病监测，2015，30(01)：14-18.

[4]蔡志强，蒋小燕，梁敏.诺卡菌病13例临床分析[J].中国感染控制杂志，2021，20(10)：933-937.

[5]张盛斌，朱红军，林茂煌，张淇钏，刘朝晖.肺诺卡菌病12例临床分析[J].中国感染与化疗杂志，2020，20(04)：401-405.