穹兮寰宇叹无穷，参兮纷繁咏何粲-李媛教授细述PD-L1诊断

随着免疫检查点抑制剂在中国获批，相关的PD-1/PD-L1抑制剂的伴随诊断也开始进入临床医师和病理医师的视野。

免疫治疗是目前最热门的研究领域之一。PD-L1免疫组化检测在免疫检查点抑制剂疗效预测的可及性和循证医学证据等方面发挥着非常重要的作用。PD-L1免疫组化检测已在NCCN指南被推荐作为晚期非小细胞肺癌的免疫检查点抑制剂疗效预测的Biomarker。因此，晚期非小细胞肺癌患者除了检测靶向基因，还要检测PD-L1的表达。临床医生可以把PD-L1免疫组化检测结果作为选择免疫检查点抑制剂的依据。PD-L1免疫组化检测在非小细胞肺癌中发挥着伴随诊断和补充诊断的作用。如果要单药使用帕博丽珠单抗，则必须检测PD-L1免疫组化表达。一线治疗中患者肿瘤细胞PD-L1表达≧50%，则可以使用帕博丽珠单抗单药治疗，而二线治疗中患者肿瘤细胞PD-L1表达只需≧1%。另外，PD-L1免疫组化检测流程需要有严格的SOP。最后PD-L1免疫组化的判读也非常重要，如果染色片子很好但判读错误，对于整个PD-L1检测来说同样是前功尽弃。PD-L1免疫组化的判读是我们病理科医生的责任，能够有机会对全国的病理科医生进行培训，我感到非常荣幸。

从今年6月起，我们开展了6次的PD-L1 免疫组化TPS培训，期间约250名医生参与，覆盖了全国200家以上三甲医院。这些医生接受了严格的规范化培训后，其PD-L1表达的判读将更加准确。在培训期间，我们发现未接触过TPS培训的医生在判读时会存在一定偏差，但通过判读的学习与培训，最后所有参与培训的病理科医生在判读结果上达到了很好的一致率。因此，PD-L1 免疫组化TPS培训对PD-L1免疫组化检测在中国的推广起到了一个举足轻重的作用。

PD-L1的免疫组化染色是一个非常复杂的过程，对于不同的瘤种，其判读也是不同的。而我们今年开展的TPS培训主要是针对肿瘤细胞比例评分的判读，最主要应用于非小细胞肺癌。实际上，PD1/PD-L1免疫抑制剂不仅用于晚期非小细胞肺癌患者，对胃癌、头颈部肿瘤、尿路上皮癌等同样发挥着重要作用。然而对于这些瘤种，如果用PD-L1 IHC 22C3 pharmDx检测，其判读标准也有所不同，可能会涉及到CPS。CPS与TPS不同，其判读原则也完全不一样，除了考虑肿瘤细胞的免疫组化染色外，CPS还考虑到免疫细胞的免疫组织化学染色，最后结合免疫细胞和肿瘤细胞两方面得出CPS的判读结果。因此，未来如果要在多个瘤种中普及PD-L1判读，明年应考虑开展CPS方面的培训。

目前，PD1/PD-L1抑制剂的疗效预测方面有很多相关的生物标记物，如PD-L1免疫组织化学检测、肿瘤突变负荷（TMB）、微卫星不稳定或错配修复蛋白（MSI/MMR）和一些新兴的生物标记物，其中PD-L1免疫组织检测由于其简便性和可及性而在中国最受推崇。

在中国，真正意义上的专科病理科医生并不多，大部分的病理科医生需要判读所有瘤种的病理结果。病理科医生一定要意识到不同瘤种的PD-L1检测判读是不一样的，只有这样才能做出准确的PD-L1免疫组化判读。如果病理医生并不知道在胃癌、头颈部肿瘤或尿路上皮癌需要用CPS而不是TPS，其检测结果肯定不准确。因此，未来应从协会、企业等各方面积极开展更多TPS和CPS的培训项目，让更多的病理科医生了解到TPS和CPS在PD-L1免疫组化检测结果预测免疫治疗疗效中的重要作用。

目前FDA批准的PD-L1免疫组化检测试剂盒是一个体外诊断试剂盒，不同的试剂盒包括伴随诊断和补充诊断。严格来说，获批的伴随诊断试剂盒应在相应的诊断平台上使用，如22C3抗体试剂盒是安捷伦公司研发的基于DAKO平台的检测试剂盒，应在DAKO ASL48平台上使用。但实际上，目前国内仍未能买到PD-L1 IHC 22C3 pharmDx试剂盒，大部分医院的22C3抗体其实是浓缩液，虽然是在DAKO ASL48的免疫组化平台上检测，但并非真正意义上的伴随诊断，只属于LDT（Laboratory-developed Test）即实验室自建的检测方法。另外，关于检测平台，22C3试剂盒要求在DAKO ASL48平台上使用，但实际上DAKO免疫组化仪在中国的普及率非常有限，仅30%-40%的病理科有配备DAKO ASL48平台。因此，未来即使22C3试剂盒在中国获批，但如果不在DAKO ASL48检测平台上使用，而在VENTANA或莱卡的仪器上使用，也不算真正意义上的伴随诊断，同样也属于LDT方法。由于22C3试剂盒抗体的价格非常昂贵，中国大部分地区的免疫组织化收费非常低，因此未来这一昂贵的试剂盒要真正在病理科推广，可能需要单独定价或试剂盒降价，才能真正地开展真正意义上的伴随诊断。

那么LDT方法的检测结果是否就不准确？实际上，国外很多文献已证实如果LDT方法实行标准化的操作并得到验证，也会达到与伴随诊断相一致的结果。因此，未来需要在行业内外多方面共同推动LDT检测，加大力度开展质控层面的项目，让各大医院的LDT检测更加标准化，提升LDT检测的质量。当然，LDT检测的道路还很漫长，我相信未来LDT的检测结果也会慢慢被接受，真正达到伴随诊断的水平。

PD-L1免疫组化的诊断级别有2个，包括伴随诊断和补充诊断。伴随诊断是大家比较熟悉的，在非小细胞肺癌中VENTANA平台进行ALK免疫组化染色就属于伴随诊断，即用药前必须进行检测，检测结果为阳性才能使用相应药物。而补充诊断是2015年PD1/PD-L1抑制剂面世以后才出现的概念，这类检测不是必须的，但能指导相应药物的临床疗效预测，如果补充诊断的结果是高表达，那么临床上使用相应药物的获益率会相对较高。

实际上，PD-L1免疫组化染色作为伴随诊断或补充诊断与传统靶向基因的伴随诊断有很大的区别。EGFR、ALK、ROS1等靶向基因的伴随诊断结果通常是阳性和阴性，但PD-L1伴随诊断的检测结果是具体的0%到100%的表达水平。另外，传统的靶向基因伴随诊断一般并未与某种特定的药物绑定，检测结果阳性则可以应用所有相应的TKI。但PD-L1的伴随诊断是与特定药物绑定的，在22C3免疫组化染色的伴随诊断中，如果PD-L1≥50%，晚期非小细胞肺癌一线治疗可以单药使用帕博丽珠单抗。

另外一个比较重要的不同点是，传统的EGFR、ALK、ROS1靶向治疗的伴随诊断结果异质性并不显着，但PD-L1免疫组化染色的异质性则非常大。在一张PD-L1染色的切片里，有些区域阴性但有些区域为阳性，即使在阳性区域其阳性程度也不太一样（弱阳性/中等强度阳/强阳性）。因此在进行活检穿刺时，就会由于肿瘤的异质性而出现不同的检测结果，这可能也是PD-L1免疫组化检测结果与疗效不相符的原因。

最后很重要的一点，传统的靶向基因如果是检测结果为阴性，患者对相应的靶向治疗不会有响应，但PD-L1检测结果即使为阴性，仍有一部分患者对PD1/PD-L1抑制剂存在响应，肿瘤得到缓解。因此，PD-L1免疫组化检测无论作为伴随诊断还是补充诊断都与传统的靶向基因检测不同，值得各位学者和医生关注。