在乳腺外科手术中，乳腺癌的腋窝降级处理以前哨淋巴结活检为基础，代表了乳腺外科学发展的最高地位。对于腋窝淋巴结阴性还有前哨淋巴结孤立阳性转移的患者，目前淋巴结活检加清扫已经成为一个标准的处理术式。对于淋巴结孤立阳性转移，既往多项研究提示无论是在保乳手术还是乳房切除手术，患者是否需要行腋窝淋巴结清扫，值得商榷。降阶梯还体现在对于临床查体阴性、淋巴结寡转移的患者，也可以在有效的全身治疗或放疗保驾护航的前提下，避免腋窝淋巴结清扫，从而规避相关术后不良反应。临床查体阳性且经过细胞或组织病理学确诊的腋窝淋巴结阳性的患者，现在也可通过术前新辅助的治疗方法，使阳性淋巴结缩小继而转成阴性，尽量避免对这部分患者行腋窝淋巴结清扫术，从而预防相关并发症的发生。
AMAROS研究10年随访结果
本次会议公布了AMAROS研究10年随访结果，与5年的结果基本一致。AMAROS研究是将前哨淋巴结（1-2枚）阳性患者随机分为腋窝淋巴结清扫组与腋窝局部放疗组，主要研究终点、腋窝淋巴结复发、无病生存等主要观察指标都没有显着性差异。这与既往临床试验一致，在5年之后很少出现复发。数据显示，与前哨淋巴结阳性乳腺癌患者的腋窝淋巴结清扫作为标准治疗方式相比，腋窝局部放疗可以替代腋窝淋巴结清扫术。此外，研究结果提示对前哨淋巴结活检的一些研究终点时间可以从10年或者更长时间提前到5年，因为在5到10年或更长时间之间并没有进一步增加复发的风险。最后，对于腋窝局部放疗远期不良反应，本次10年的随访的结果仅报告疗效。回顾既往5年的不良反应结果，显示上肢淋巴水肿发生率在腋窝局部放疗组只有腋窝淋巴结清扫组的一半，提示在5年时腋窝局部放疗仍可比腋窝清扫能显着降低上肢水肿的发生率。其他的方面，两者之间没有显着性差异。AMAROS研究10年比较成熟的结果给临床提供了非常好的循证医学证据。采用保乳方法或是乳房切除的患者，对于前哨淋巴结阳性的处理现在有了更为充分的理由用局部放疗来替代腋窝淋巴结清扫，从而避免腋窝淋巴结清扫的不良反应。
关于乳腺癌新辅助治疗降级处理的临床试验
会议第三天壁报讨论的环节，专门探讨了乳腺癌的局部区域处理的方式方法，包括前扫淋巴结的处理、保乳手术、导管内癌的外科处理等多个讨论环节：来自MSK肿瘤中心对前哨淋巴结包膜微侵犯进行讨论。既往包膜有侵犯则需进行淋巴结清扫，而MSK肿瘤中心中位随访41个月的结果显示前哨淋巴结（1-2枚）阳性是否有微小包膜外的侵犯，腋窝淋巴结复发率没有显着差异。作者提出包膜微浸润不应该作为腋窝淋巴结阳性需要清扫的手术指征。专家的点评也同意了这种观点，而可能是需要进行腋窝局部放疗。研究当中也显示有微浸润的患者，39%是接受了腋窝局部放疗，而没有微浸润患者中有17%接受了腋窝局部放疗。
从临床试验当中看到新辅助化疗前经过证实的淋巴结转移的阳性患者，经新辅助化疗后临床转阴中，真正淋巴结阳性率只有约20%，新辅助治疗确实是为腋窝的降期处理提供了一个很好的契机。提示我们对于临床转阴的患者常规应该进行前哨淋巴结活检，如果前哨淋巴结活检结果呈阴性，避免腋窝淋巴结清扫在安全性方面有保障。而对于腋窝淋巴结阳性的患者，对于新辅助治疗以后前哨淋巴结活检仍是阳性的患者，腋窝淋巴结清扫是标准的处理模式。
对于前哨淋巴结（1-2枚）阳性如不进行腋窝淋巴结清扫，实际需要依赖放疗进行控制。现有前瞻性、国际多中心的临床试验正在进行，对无论保乳手术还是乳房切除的患者，按照前哨淋巴结(1-2枚)阳性是否进行腋窝放疗或腋窝淋巴结清扫术来进行随机分组，研究计划入组1900例患者，现已入组1100例的患者，四年多的时间还没有达到最终的结果。最终研究结果揭示将会为临床实践中前哨淋巴结(1-2枚)阳性患者是否进行腋窝放疗或腋窝淋巴结清扫手术提供更高循证医学依据。该研究也根据多种因素进行分层，比如前哨淋巴结的数量、肿瘤受体状况、HER2状况等，即便总体非劣效性研究结果无法得到，仍可在亚组分析中探索到有效的降阶梯处理的方式。
综合看来，乳腺癌腋窝淋巴结治疗降阶梯是得到大家越来越多的关注，特别是新辅助化疗确实可以使更多的患者腋窝淋巴结转移阳性转变成阴性，为腋窝的降阶梯处理提供契机。
作者：佚名
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