术前、术中和术后！TAVR围手术期超声心动图的评估要点

经导管主动脉瓣置入术（TAVR）是不开胸的微创主动脉瓣置换术，因非直视下进行，所以影像学评估和引导显得尤其重要，本文将基于临床实践，针对TAVR术前、术中以及术后超声心动图的评估和监测要点分享实用临床经验。

经导管主动脉瓣置入术（TAVR）是有症状的重度主动脉瓣狭窄（AS）患者不能行外科开胸手术的替代治疗方案，要顺利完成TAVR手术，需要多种影像学方法配合。其中，超声心动图在TAVR围术期起着尤其重要的作用。

TAVR术前超声评估

超声是评估AS狭窄程度的首选影像学方法，还可提供主动脉瓣形态、主动脉根部相关径线、左室大小和功能，左室肥厚程度，是否合并肺动脉高压，以及有无二、三尖瓣病变等相关信息，有助于AS患者的临床决策。

评估AS的第一步是观察主动脉瓣的形态及活动度。

主动脉瓣口短轴切面可显示瓣叶数目、钙化程度及分布、瓣叶开闭情况、开放是否受限，若提示AS可能，则需要进一步评估狭窄程度。

重度AS定义为主动脉瓣跨瓣峰值流速（Vmax）≥4 m/s，平均跨瓣压差（PGmean）≥40 mmHg，连续方程计算的主动脉瓣口面积（AVA）＜1.0 cm²。超声测量上述血流动力学参数时建议在多个切面进行测量，尽量保证超声声束和血流方向平行，以获得最大的测值（图1）。

图1 左图为主动脉瓣重度狭窄患者心尖三腔心所测的主动脉瓣口流速及平均跨瓣压差(43 mmHg)，右图为同一患者，胸骨右缘升主动脉长轴切面测得更大的流速及平均跨瓣压差(70 mmHg)

尽管大部分重度AS患者表现为高流速高压差，但仍有1/3患者表现为低流速低跨瓣压差（Vmax＜4 m/s，PGmean＜40 mmHg，AVA＜1.0 cm²），此时需要结合多巴酚丁胺负荷实验或CT等多个指标综合评估。

主动脉瓣根部径线的测量是TAVR人工瓣膜型号选择的依据，对于急诊TAVR未行CT检查、CT图像质量不佳、对造影剂过敏或者肾功能不全的患者，可以应用3D TEE来测量主动脉瓣环最大径、最小径、周长和面积以及冠脉开口高度。

TAVR术中超声评估

目前简化TAVR介入过程中超声最主要的作用是术中监测并发症及术后即刻评估疗效。根据不同的麻醉方式选择经胸超声心动图（TTE）或者经食管超声心动图（TEE）进行术中评估，TEE对于人工瓣膜显示、瓣周反流评估方面更具有优势，而TTE在测量人工瓣膜峰值血流速度及跨瓣压差上更有优势。

TAVR术中出现血流动力学不稳定时，超声可快速判断有无下列并发症：

① 心包积液或心脏压塞可出现在导丝置入、球囊预扩或者人工瓣膜置入任一过程

② 急性大量主动脉瓣反流 主要出现在球囊预扩张后，尤其是术前无主动脉瓣反流的患者；

③ 冠脉开口堵塞；

④ 急性心功能不全；

⑤ 急性二尖瓣大量反流主要是由于导丝或鞘管影响二尖瓣装置导致瓣膜关闭不全；

⑥ 主动脉夹层或血肿；

⑦ 主动脉瓣环破裂等。

TAVR术后即刻评估要点

包括人工瓣膜支架位置、瓣叶启闭情况、瓣周或瓣口反流程度、人工瓣膜前向血流速度、平均跨瓣压差，人工瓣膜支架是否影响二尖瓣启闭。

判断反流源于瓣口还是瓣周尤其重要。若系瓣周反流，则可能是由于自体瓣膜钙化太重、人工瓣膜置入位置过高或过低，或者人工瓣膜型号不匹配；若系瓣口反流，绝大多数是由于超硬导丝影响人工瓣膜关闭而出现反流，拔出导丝即可。瓣周反流的评估推荐多个切面结合多个超声参数进行综合评估，多束瓣周反流时评估相对较困难，主要参考标准为在主动脉短轴切面反流束长度之和占人工支架周长的百分比，＞30%为重度，10%~30%为中度，＜10%为轻度（图2）。

图2 经胸超声心动图，主动脉短轴切面显示瓣周反流（蓝色箭头所示），其反流程度的评估应用反流束长度占人工瓣膜支架周长的百分比（蓝色箭头长度/红色圆环的长度）*100%

TAVR术后超声评估

超声主要观察人工支架位置、瓣膜形态及活动度，瓣周及瓣口反流程度，二、三尖瓣及心室功能评估，以及是否有新出现的主动脉夹层等。随访时PGmean较术后基线增加≥10 mmHg，提示人工瓣膜狭窄可能。血流动力学的重度人工瓣膜衰败定义为PGmean≥40 mmHg和（或）PGmean较术后基线增加≥20 mmHg和（或）新发的重度瓣口反流。TAVR术后发生感染性心内膜炎是患者术后1年内死亡的主要原因，超声尤其是TEE可评估有无赘生物、瓣周脓肿或假性动脉瘤的形成。