病例分享：判断肺结节的良恶性以及恶性程度，密度很重要，但不能只在乎密度！

前言：我在公众号的分享中经常说肺结节如果考虑肿瘤范畴，密度越高越危险，是否手术干预最重要的关注点就是随访密度有无增加。当然从良恶性角度来讲，如果实性小结节的则容易良性，持续存在的磨玻璃结节则容易恶性（只是恶性程度若纯磨则风险较小，观察窗口期长）。那么是否密度越高必越危险呢？其实有时候也不全是！因为不典型增生或原位癌，甚至也碰到到微浸润性腺癌的合并存在慢性炎或增生性质疾病从而密度显得过高的。今天分享的这位结友有实性结节，也有典型轮廓清楚的磨玻璃结节，也有类似炎性的偏模糊的磨玻璃影，它们到底会是什么？有何区别？临床上我们是怎么来考虑的呢？

病史信息：

患者检查发现肺结节已经3年余，有胃部手术史10余年，还有胰腺手术史。呼吸道症状不明显。

影像展示与分析：

先看2024年4月份的影像：

右肺两处病灶，大的有点云雾状，瘤肺边界欠清，整体轮廓还是较为清楚的；小的病灶贴着叶间裂，轮廓与边界更为清楚。

主病灶有血管进入并在灶内穿行，次病灶小而轮廓清。

主病灶近胸膜侧有轻微牵拉的样子，血管有进入病灶内，整体轮廓也还算清，但瘤肺边界确实欠清晰。次病灶是像肺泡上皮不典型增生之类的性质的。

上图层面主病灶似乎轮廓与边界都较前面层面稍显清楚。

上图层面轮廓与边界更清楚了点。只看此层像是恶性范畴些。

边缘似乎不太平整，整体轮廓较清。

次病灶较大层面的样子，考虑不典型增生或原位癌可能性大。

右上叶另有密度较高的实性小结节，边缘不平整，但膨胀性不明显，毛刺也不显著，有小的棘突征似的。

影像初判断：

右下主病灶整体偏模糊，瘤肺边界欠清，但它有的层面却是轮廓与边界都较为清楚，又有血管进入以及邻近胸膜侧似有轻微牵拉，其实既有符合恶性的征象，也有不太符合的地方，这时候找出以前的片子对比，如果持续存在，则恶性的可能性就增加，如果以前没有的，则先考虑炎性；次病灶虽小，但轮廓与边界均清楚，要考虑是腺体前驱病变的；上叶病灶密度过高，慢性炎或伴肺泡上皮增生可能性大点，也要与前片对比看原来有没有，以及随访有无进展。

既往影像：

三处病灶2021年8月时都有。

2022年6月时也都仍在，当然到了2024年4月时也在。

临床再考虑

纵观2021年8月到2024年4月的片子，右下主病灶较前是明显了些的。右上病灶密度虽高，但进展不明显。右下次病灶略有进展，但仍纯磨。所以随访不吸收的，而且有的层面是轮廓与边界均清楚的，又有血管进入，那么右下主病灶也基本上考虑是肿瘤范畴的，而且不能除外微浸润性腺癌。是否手术来讲，一是患者及其家属的意愿；二是病灶位置是否能够楔形切除，从而花的创伤代价较小；三是继续随访风险情况的评估。我们认为这个病例右下两处均考虑肿瘤范畴，上叶的考虑慢性炎伴肺泡上皮增生可能性较大，如果能半年复查随访，再随访也是可行的，但鉴于右下主病灶贴着胸壁，范围也不小，又有血管进入，又随访是进展的，稍倾向单孔胸腔镜下切了为好。右上病灶是顺带可考虑也切除，如果没有右下主灶，则可再随访。

最后结果：

经过与患者家属的充分沟通，最后杭州市第一人民医院胸外科叶建明手术团队为其进行了微创手术。

最后病理右下两处均是原位癌，上叶是肺泡上皮不典型增生伴间质梭形细胞增生。

感悟：

肺结节良恶性以及风险程度的评估，密度是关键，但更关键的随访是否进展！对于影像表现不够典型，或无法下定论的，前后对比是最最有用的法宝。而在密度较淡、个头较小的情况下，考虑适当随访可能对预后影响不大的，不要太着急是最要注意的。时间才是决定一切的因素！而是否手术不单取决于随访有无进展、考虑良性抑或恶性，还要结合年纪、位置、采取的治疗方式对机体的影响程度等综合来考虑评估。