Lancet：血流动力学指导下的心力衰竭管理，或许并不能降低死亡率
2021-08-28 MedSci原创 MedSci原创
血流动力学指导下的心力衰竭管理并没有导致死亡率和总心力衰竭事件的综合终点率降低，但降低了COVID-19期间心衰住院率。
心力衰竭简称心衰，是各种心脏疾病发展到严重阶段的一种临床综合征。它是由于各种病因导致的心脏功能减退，使心脏排血量减少，不能满足身体各组织器官需要，而引起的一系列临床症状和体征。
大多数心衰是有明确病因可寻的，多发生于有器质性病变的心脏。及时有效地治疗基础心脏病，心衰的症状多可以逆转。如果没有得到及时诊断和恰当治疗，久而久之，导致心脏结构和功能的不可逆损害，最终导致心衰。
重症心衰的急性期治疗目前主要还是强心、利尿、扩血管等综合治疗。即使收入ICU，利用机械通气、CRRT等多种抢救措施，仍然存在治疗难度大、病死率高的困难，其难点很大程度在于患者血流动力学的调控，心衰时可有明显的血流动力学改变，如无适当干预措施，心衰症状可以进行性加重。
以前的研究表明，使用植入式肺动脉压力监测仪（iPAP）进行血流动力学指导管理，可以减少有中度症状（NYHA III级）的慢性心力衰竭患者的心力衰竭住院率，与射血分数无关。目前还不清楚这些好处是否延伸到有轻度（NYHA II）或重度（NYHA IV）症状的心力衰竭患者或最近没有心力衰竭住院的BNP升高的患者。
为此，来自美国范德比尔特心脏和血管研究所的专家开展了一项研究，旨在评估使用iPAP监测的血流动力学指导管理是否能减少各种症状严重程度的心力衰竭患者（NYHA II-IV）的心力衰竭事件和死亡率，结果发表在Lancet杂志上。
这是一项在美国和加拿大的118个中心进行的多中心、单盲研究。在成功iPAP后，所有射血分数、NYHA功能分级II-IV级的慢性心力衰竭患者，以及近期心力衰竭住院或BNP升高的患者被随机分配（1:1）到基于肺动脉压力的血流动力学指导心力衰竭管理或常规护理对照组。主要终点是在所有随机分配的患者中评估12个月的全因死亡率和总心衰事件（心衰住院和心衰紧急就诊）的综合情况。
在2018年3月15日至2019年12月20日期间，在血流动力学指导管理组（治疗组）的497名患者中，有253个主要终点事件，而在对照组的503名患者中，有289个，差异没有统计学意义（HR=0.88，95%CI 0.74-1.05）。
两组随访之间主要结局时间的发生率
在COVID-19前的影响分析中，干预组有177个主要事件（0.553/病人-年），对照组有224个事件（0.682/病人-年），干预组能降低19%事件发生率（HR 0.81，95% CI 0.66-1.00）。在COVID-19期间，主要事件的这种差异消失了，相对于COVID-19前，对照组减少了21%，治疗组几乎没有变化，组间没有差异（HR =1.11，95% CI 0.80-1.55）。
在整体研究分析中，血流动力学指导下的管理没有减少心衰事件的累积发生率（0.85，0.70-1.03），但在COVID-19前的影响分析中却明显减少（0.76，0.61-0.95）。1022名患者中有1014名（99%）没有出现设备或系统相关的并发症。
两组之间肺动脉压力差异
综上，血流动力学指导下的心力衰竭管理并没有导致死亡率和总心力衰竭事件的综合终点率降低，但降低了COVID-19期间心衰住院率。
参考文献：
Haemodynamic-guided management of heart failure (GUIDE-HF): a randomised controlled trial. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01754-2
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