临床用药种类繁多，准确用药关乎病人的生命安全，因此，准确分辨药物至关重要。
案 例
医生为患者吴某开具临时医嘱吉粒芬200ug皮下注射，因打印机故障致使医嘱无法打印。而吉粒芬和瑞白为同种药物且外观十分相似，所以主班护士在其临时医嘱单上误写为瑞白，未进行双人核对。责护B在执行医嘱时未双人核对，因患者急于出院，责护B借了2支瑞白进行皮下注射，直至药品回科室后，才发现医嘱执行错误，立即告知管床医生。
点 评
在临床工作中，护士每天都会接触大量药品，一品多规药物，包装相似药物更是不胜其数。护理人员本就很难准确分辨这些易混淆药物，加上没有严格遵守核对制度，所以导致了用药错误这样安全事件的发生。
管床医生在开医嘱时要保证所开医嘱的正确性，而主班护士在打印不出医嘱单时并没有仔细检查核对医嘱，而是在临时医嘱单上手写出院带药，这是不符合医嘱操作流程的，这也间接导致了后面差错事件的发生。
在临床工作中，医务人员是要相互协助，相互监督的。医生要正确地开医嘱，护士要严格核对接到的医嘱。责任护士可以说是临床安全用药的最后一道保险，如果此时责任护士不能严格遵守核对制度，仅凭经验做事，那么这最后一道保险将会变成最大的风险。
通过上述的安全事件，我们务必要引以为戒，不管工作多忙碌，不管病人怎么催促，我们都要严格遵守核对制度，不能因一时之急而酿成不可挽回的错误！
易混淆药物
为了防止类似差错的发生，我们选取了部分临床常用的一品多规药物和包装相似易混淆药物进行对比，并且制作成图文发给护士，以提高大家对易混淆药品的警觉。借助“中国护理管理”微信平台分享如下。
作者：付晶晨/彭昕
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