缓慢性心律失常引发危急心电图改变的分析

2021-10-26 陈黎浙江省东阳市中医院何方田浙江大学医学院附属邵逸夫医院朱晓晓心电资讯

一文学会！

1 临床资料

例1 患者男性，73 岁，反复头晕2 年，临床诊断：病态窦房结综合征。

MV1 （图1）系动态心电图22:12 连续记录，显示窦性基本P-P 间期0.75~0.84s，上行突然出现3.52s 长P-P 间期，与基本P-P 间期无倍数关系；下行出现6.02s 长R-R 间期，延迟出现的R7 搏动其形态与窦性略异。

心电图诊断：（1）窦性心律；

（2）频发短暂性全心停搏；

（3）极缓慢的房室交接区逸搏伴非时相性心室内差异性传导；

（4）符合双结病的心电图改变。

例2 患者男性，80 岁，晕厥数次，临床诊断：病态窦房结综合征。

MV1（图2）系动态心电图02:35 连续记录，显示窦性基本P-P 间期0.92s，分别出现达5.55、2.69、8.13、2.86s 长P-P 间期，为基本P-P 间期的6、3、9 倍；R3 搏动呈右束支传导阻滞型，系长-短周期后出现心室内差异性传导所致；始终未见房性、房室交接区及室性逸搏起搏点发放激动。

心电图诊断：1）窦性心律伴缓慢的心室率，偶伴心室内差异性传导；

（2）频发高度~ 几乎完全性窦房传导阻滞；

（3）频发短暂性全心停搏；

（4）符合双结病的心电图改变。

例3 患者男性，57 岁。反复头晕半年，临床诊断：病态窦房结综合征。

MV1（图3）系动态心电图00:06 连续记录，显示窦性P 波消失，代之以f、F 波，R-R 间期不规则，房室呈2∶1~4∶1 传导，QRS 波群呈QR 型，时间0.11s；当F 波终止后，始终未见窦性P 波，并出现4.68s 长R-R 间期，其后出现1.57~1.60s R-R 间期，频率37~38 次/min，QRS 形态与F 波顺传一致。

心电图诊断：（1）阵发性不纯性心房扑动终止后引发短暂性全心停搏；

（2）不完全性右束支传导阻滞；

（3）过缓的房室交接区逸搏心律；

（4）符合慢- 快综合征及双结病的心电图改变。

例4 患者男性，74 岁，反复发作心动过速伴短暂性晕厥2 月余，临床诊断：冠心病、高血压病、Mahiam 纤维预激综合征、病态窦房结综合征或快-慢综合征？

图4 例4 患者的心电图：常规心电图（V1~V3 定准电压5mm/mV），快- 慢综合征引发短暂性全心停搏（6.96s，A：患者的常规心电图；B：患者06：36 动态心电图）

常规心电图（图4A）显示P-R 间期0.22s，QRS 时间0.11~0.12s，肢体导联和左胸导联QRS 波群起始部有“δ”波，电轴+11°，V1~V3 呈rS型，V4 呈rSrS 型，V5、V6 呈Rs 型。

心电图诊断：（1）窦性心律；（2）一度房室传导阻滞；（3）提示Mahaim 纤维预激。

MV1、MV5 系动态心电图06:36 同步连续记录（图4B），定准电压5mm/mV。R1~R4 搏动显示窦性P 波消失，代之以f 波，R-R 间期不规则，为心房颤动；当其终止后，出现长达6.96s（R4-R5 间期）全心停搏，而窦性停搏时间达8.48s（R4-P1 间期），R5 搏动延迟出现呈右束支传导阻滞型，为极缓慢的室性逸搏（9 次/min）；R6~R8 搏动为窦性搏动，其P-P 间期0.82s，频率73 次/min，P-R 间期0.23s；值得关注的是R3、R4、R7、R8 搏动，其起始部有“δ”波，QRS 波群畸形程度不等，R7、R8 搏动的P-R 间期0.22s，与常规心电图类似。动态心电图显示长R-R 间歇（≥3.0s）共89 次，均发生在阵发性心房颤动终止后，而恢复窦性心律时未见长R-R 间期（P-P 间期）出现。

心电图诊断：（1）窦性心律；

（2）阵发性心房颤动终止后引发短暂性全心停搏；

（3）一度房室传导阻滞；

（4）间歇性Mahaim 纤维预激综合征；

（5）心电图改变提示快- 慢综合征所致。

例5 患者男性，13 岁，临床诊断：法洛四联症术后。

V1 连续记录（图5），显示窦性P-P 间期0.75~1.01s，频率60~80 次/min，P-R 间期0.17s，QRS 波群呈qRs 型，可见连续出现5、3 个窦性P 波顺传受阻，在长达5.63、2.64s 后才出现室性逸搏（R6、R7 搏动），而后出现1 次窦性搏动顺传心室。

心电图诊断：（1）窦性心律不齐；

（2）阵发性高度房室传导阻滞；

（3）短暂性心室停搏；

（4）极缓慢的室性逸搏伴不齐；

（5）房室交接区、室性逸搏起搏点功能不良。

例6 患者男性，81 岁。临床诊断：冠心病、心房颤动、晕厥原因待查。

V1、V5 同步记录（图6）显示窦性P 波消失，代之以f 波，R-R 间期绝对不规则，可见1 次3.56s 长R-R 间期；V5 T 波低平。

心电图诊断：

（1）心房颤动伴缓慢的心室率（平均45 次/min）；

（2）短暂性心室停搏；

（3）提示二度房室传导阻滞。

动态心电图检查显示全程心房颤动（平均心室率43 次/min）、＞3.0s 长R-R 间期共1076 次（最长达9.85s）、多源性室性期前收缩321 次，建议植入起搏器。

例7 患者男性，66 岁。临床诊断：病态窦房结综合征。

MV1 系动态心电图01:15 连续记录（图7），显示窦性P-P 间期呈1.21~1.28、2.38~2.42s 短长两种，长P-P 间期为短P-P 间期的2 倍；P-R 间期0.25s，QRS 形态正常。

心电图诊断：（1）窦性心动过缓；

（2）频发二度窦房传导阻滞引发缓慢的心室率，多呈2∶1 传导；

（3）一度房室传导阻滞。

例8 患者男性，69 岁。临床诊断：冠心病。

MV5、MV1 系动态心电图21:39 同步记录（图8），显示每隔1 个窦性搏动提前出现1 次P′波，其后无QRS 波群跟随，P′-P 间期1.64s；P-R 间期0.26s，QRS 波群呈完全性右束支阻滞型（时间0.13s），R-R 间期2.42s，频率25 次/min；MV5 T 波倒置。

心电图诊断：（1）过缓的窦性搏动（36 次/min）；

（2）频发未顺传房性期前收缩二联律引发缓慢的心室率（25 次/min）；

（3）一度房室传导阻滞；

（4）完全性右束支传导阻滞；

（5）T 波改变。

例9 患者女性，31 岁。临床诊断：心肌炎后遗症。

V1、V5 同步记录（图9），显示每隔1 个窦性搏动提前出现连续2 次P′波，其后均无QRS 波群跟随，P′-P 间期1.25s；P-R 间期0.20s，QRS 形态正常，R-R 间期1.90s，频率31 次/min。

心电图诊断：（1）过缓的窦性搏动（48 次/min）；

（2）频发未顺传成对房性期前收缩三联律引发缓慢的心室率（31 次/min）。

例10 患者男性，74 岁，临床诊断：高血压病。

Ⅱ、V1 同步记录（图10）显示窦性P-P 间期0.68s，频率88 次/min，P 波时间0.13s，呈双峰切迹，两峰距0.06s，V1Ptf 值约-0.07mm.s；P-R 间期长短不一，QRS 波群宽大畸形（时间0.14s），R-R 间期1.84~1.88s，频率32~33 次/min。

心电图诊断：（1）窦性心律；

（2）P 波增宽伴切迹、V1Ptf 绝对值增大，提示左心房肥大，请结合临床；

（3）三度房室传导阻滞：

（4）室性逸搏心律。

例11 患者男性，70 岁，临床诊断：冠心病、晕厥原因待查。

MV1 系动态心电图10:12 连续记录（图11），显示的窦性P-P 间期0.46~0.48s，频率125~130 次/min，P-R 间期长短不一，QRS 形态正常，其R-R 间期分别为2.46、5.02、6.10s，为1.23、1.25s 的2、4、5 倍，表明房室交接区逸搏的基本周期为1.23~1.25s，频率48~49 次/min，其发放的冲动在异- 肌交接区或结- 室发生二度Ⅱ型~ 高度传导阻滞。

心电图诊断：（1）窦性心动过速；

（2）三度房室传导阻滞；

（3）房室交接区逸搏心律伴结- 室发生二度Ⅱ型~ 高度传导阻滞引发短暂性心室停搏。

2 讨论

心脏对心律失常频率的代偿范围为40~150 次/min，一旦持续＜40 次/min 或＞150 次/min 时，将会出现心脏代偿机制的障碍，极易导致血流动力学改变而危及生命。浙江省心电图危急值标准在缓慢性心律失常方面常规心电图总结了3 条判断标准：

（1）长R-R 间期≥3.0s；

（2）心动过缓平均心室率＜35 次/min；

（3）首次发现的三度房室传导阻滞，或三度房室传导阻滞时平均心室率＜40 次/min。

动态心电图提出了2 条判断标准：

（1）心房颤动时R-R间期≥5.0s；

（2）出现3 次以上≥3.0s 的长R-R 间期。引发这些量化指标的原因众多，结合我们多年来的临床经验和病例，对这些量化指标的原因进行归纳和总结。

2.1 长R-R 间期≥3.0s 引发长R-R 间期≥3.0s常见的原因有：

（1）窦性停搏；

（2）高度~ 几乎完全性窦房传导阻滞；

（3）慢- 快综合征；

（4）快- 慢综合征；

（5）阵发性真性、假性高度~ 三度房室传导阻滞；

（6）心房颤动伴长R-R 间期。以上情况均同时伴随下级起搏点功能不良或障碍。

2.1.1 窦性停搏关于窦性停搏的心电图诊断标准，几乎所有的文献和专著仅提出“规则的P-P 间期中，突然出现不等长的长P-P 间期，且与短P-P间期无倍数关系”，均未给出一个具体的量化指标，给窦性停搏的诊断带来困惑。好在专著《临床心电图全解》作者提出了“长P-P 间期＞1.6~2.0s，不是基础P-P 间期的倍数”，《临床心电图详解与诊断》、《临床心电图图谱》作者提出了“长P-P 间期＞1.8~2.0s 或长P-P 间期＞短P-P 间期的1.5 倍”。

窦性停搏可突然出现（图1），也可由快速性房性心律失常所诱发[6]，如房性期前收缩、房性心动过速、心房扑动或颤动（图3-4）。

2.1.2 慢- 快综合征和快- 慢综合征这两种综合征的心电图均表现为在快速性房性心律失常终止后，出现严重的窦性心动过缓、二度以上的窦房传导阻滞、窦性停搏等缓慢性心律失常。

但其发生的本质和治疗方案却截然不同。慢- 快综合征是指窦房结及其周围组织器质性病变引起严重的窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏等缓慢性心律失常，在此基础上发生了心房扑动、心房颤动或房性心动过速等快速性心律失常，因病变还累及了心房和房室交接区，易引发快速性房性心律失常。当其终止时，窦房结因快速性房性心律失常对其超速抑制及呈慢性衰竭状态而不能及时发放冲动出现短暂性全心停搏现象（图3），是植入起搏器的绝对指征。快- 慢综合征是指无器质性心脏病、窦房结功能正常的预激综合征患者或阵发性房性心动过速、心房颤动或扑动患者，在快速性房性心律失常终止时，所出现严重的窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏等缓慢性心律失常（图4），可引起一过性急性脑缺血，出现晕厥、阿- 斯综合征发作，甚至猝死。有学者称为假性病态窦房结综合征，可能与心动过速发作引起急性冠状动脉供血不足及对窦房结、下级起搏点超速抑制引起急性窦房结功能不全有关，行射频导管消融术后可避免植入起搏器。

2.1.3 阵发性真性、假性高度~ 三度房室阻滞阵发性高度~ 三度房室传导阻滞可表现为快频率依赖性（3 相性）、慢频率依赖性（4 相性）或与频率快慢无关。但不论其与频率快慢是否相关，其阻滞部位多发生在希氏束或希氏束以下（束支、分支内），且往往伴随低位逸搏点冲动形成障碍，不能及时发放冲动而出现较长时间心室停搏（图5），易导致晕厥或阿- 斯综合征发作而危及生命，是植入起搏器的指征。

阵发性假性高度~ 三度房室传导阻滞可因非阵发性房室交接区心动过速（加速的房室交接区逸搏心律）突然呈连续的隐匿性搏动而干扰窦性P 波顺传，出现较长时间心室停搏现象。

2.1.4 心房颤动伴长R-R 间期心房颤动伴长R-R 间期，其形成机制有3 种：

（1）f 波在房室交接区内发生连续隐匿性传导，一方面干扰后续f 波顺传心室，另一方面重整了房室交接区逸搏起搏点使其冲动难以形成；

（2）存在二度房室传导阻滞伴低位逸搏点冲动形成障碍；

（3）上述两种情况兼有之（图6）。当R-R 间期＞3.0s 时，可引起短暂性头晕；当R-R 间期＞5.0s 时，可发生晕厥；当R-R 间期＞8.0s 时，可引发阿- 斯综合征。故心房颤动频繁出现长R-R 间期（≥3.0s）是植入起搏器的指征。

2.2 心动过缓平均心室率＜35 次/min 引发心动过缓平均心室率＜35 次/min 常见的原因有：（1）显著的窦性心动过缓；

（2）持续的2∶1 窦房传导阻滞（图7）；

（3）未顺传房性期前收缩二联律（图8）、未顺传成对房性期前收缩三联律（图9）；

（4）各种节律（窦性、心房颤动、心房扑动）合并高度~ 三度房室传导阻滞（图10）及下级起搏点功能不良或传出阻滞（图11）。

2.2.1 显著的窦性心动过缓与持续的2∶1 窦房传导阻滞正常人窦性心动过缓多在45～59 次/min。

当＜45 次/min 时，属显著的窦性心动过缓，有可能是病态窦房结综合征的最早期表现。故白天心率＜40 次/min、夜间＜30 次/min 时，要关注是否存在持续性2∶1 窦房传导阻滞（图7）。此时，可嘱咐患者在床上作适当起卧活动，若心率成倍增加，则可明确该显著的窦性心动过缓系2∶1 窦房传导阻滞所致。

2.2.2 未顺传房性期前收缩二联律、未顺传成对房性期前收缩三联律若患者本身就存在窦性心动过缓，出现未顺传房性期前收缩二联律、未顺传成对房性期前收缩三联律时，由于房性期前收缩对窦性节律的重整，将产生较长的R-R 间歇（图8-9），导致心排血量减少，血压降低。

2.3 应对危急心电图的策略一旦发现和诊断，应立即启动危急心电图上报程序：

（1）电话通知主管医生，登记患者基本信息、危急心电图内容、报告时间、主管医生姓名及报告医生姓名；

（2）酌情将相关病情告知患者和（或）家属并进行安抚；

（3）酌情用平车（床）或轮椅陪同家属护送患者至急诊室（抢救室）或所在病区。

作者：陈黎浙江省东阳市中医院何方田浙江大学医学院附属邵逸夫医院

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