两种β-内酰胺类抗生素的联合应用,是否合理?

2019-06-27 医护多团队 夜诊

β-内酰胺类抗生素是一类最常用的抗菌药物,包括青霉素类、头孢菌素类及非典型β-内酰胺类,其化学结构中均含有β-内酰胺环。

β-内酰胺类抗生素是一类最常用的抗菌药物,包括青霉素类、头孢菌素类及非典型β-内酰胺类,其化学结构中均含有β-内酰胺环。

工作实践中,为了扩大抗菌谱,临床常采用以β-内酰胺类为基础的联合用药,治疗单一抗生素不能控制的混合感染或病因未明的严重感染;为降低药物的毒副作用、减少耐药性的发生、获得协同作用等,也常联合用药。

比较常用的是β-内酰胺类与氨基糖苷类或大环内酯类联用,临床上有的医生会采用两种β-内酰胺类联用,这种做法,是否可行呢?

01.能否联用看作用机制

β-内酰胺类通过与青霉素结合蛋白(PBPs)结合抑制细胞壁的生物合成引起细菌死亡而发挥杀菌作用。β-内酰胺类与PBPs结合力强弱和结合PBPs数目的不等,表现出程度不等的抗菌作用。且不同的细菌具有不同的PBPs。

过去认为两种β-内酰胺类联用因为作用靶位相同会产生拮抗作用,但现在研究表明不一定都拮抗,也可以有协同作用,取决于特定的药物。

当联用的两种药物分别作用于不同的PBPs时可产生协同作用,或者两种β-内酰胺类联用其中一种发挥β-内酰胺酶抑制作用时,亦可产生协同作用。

02.产生协同作用的两种β-内酰胺类抗生素联用

■ 美西林与其他β-内酰胺类

美西林的靶位蛋白为PBP2,单独使用作用弱,若与作用于PBP1和PBP3的抗生素合用治疗革兰阴性杆菌感染,可提高杀菌作用。

与氨苄西林、羧苄西林、头孢西丁及头孢孟多等联合应用,美西林对PBP2有很强的亲和力,使细菌形成大而圆的细胞,而其他许多β-内酰胺类主要作用于PBP1和/或PBP3,使细菌形成丝状体。

因此,两者联合应用常可获协同作用,使细菌迅速死亡。

■ 阿莫西林与头孢噻肟

低浓度的阿莫西林可使PBP4及PBP5达到部分饱和,而头孢噻肟可使PBP2及PBP3完全饱和,在治疗肠球菌感染时两者联用具有很强的临床疗效,反映了两者协同作用和抗菌活性的存在。

■ 哌拉西林/头孢吡肟与氨曲南

头孢吡肟具有高度的水溶性,能快速穿透革兰阴性杆菌的外膜,与PBP2靶位亲和力强。哌拉西林主要针对革兰阴性杆菌,对PBP3有高度亲和力,对PBP2有中度亲和力,高浓度时对PBP1a、PBP1b也有较强的亲和力,对绿脓杆菌、肺炎克雷伯杆菌等效果良好。

氨曲南取代氨基糖苷类与β-内酰胺类联用特别适用于老年人和肾功能损害患者。它通过与敏感需氧革兰阴性菌细胞膜上的PBP3高度亲合而抑制细胞壁的合成。氨曲南对各种β-内酰胺酶高度稳定,但可被超广谱β-内酰胺酶水解。

因此,哌拉西林和头孢吡肟与氨曲南作用机制虽然相同,但作用靶点不完全一致,联合应用理论上可产生协同作用。

03.产生拮抗作用的两种β-内酰胺类抗生素联用

某些β-内酰胺类联用会产生拮抗作用,如头孢西丁与多数头孢菌素均有拮抗作用,配伍应用可致抗菌疗效减弱,其与氨曲南合用,在体外和体内均有拮抗作用。又如甲氧头孢菌素能拮抗羧苄青霉素的疗效。

04.市场上由两种β-内酰胺类抗生素组成的复方制剂

■ 阿莫西林/氟氯西林

阿莫西林为半合成的广谱青霉素,对大多数致病的革兰阳性菌和阴性菌均有强大的杀菌作用。

氟氯西林为半合成的耐青霉素酶的青霉素,其抗产酶耐药金葡菌的作用较强,主要用于耐青霉素酶的金葡菌感染,但革兰阴性菌对氟氯西林耐药。

两者联合后增强了杀菌能力,扩大了抗菌谱,可起到对葡萄球菌产酶菌株和某些革兰阴性菌敏感菌株的抗菌作用。

■ 阿莫西林/双氯西林

阿莫西林不能抵御β-内酰胺酶的破坏,因此对产青霉素酶的细菌,特别是葡萄球菌没有作用。

双氯西林为耐酶半合成青霉素,对产青霉素酶耐药金葡菌有强大杀菌作用。

两者联合后增强了阿莫西林的杀菌能力,同时产生协同杀菌功效,既扩大了抗菌谱,又提高细菌对药物的敏感性。

■ 氨苄西林/氯唑西林

氨苄西林为半合成的广谱青霉素,对革兰阳性和阴性菌都有作用,对耐青霉素的金葡菌无效。

而氯唑西林为半合成的耐酶、耐酸青霉素,对产青霉素酶耐药金葡菌有强大的杀菌作用,也是异恶唑类青霉素中对β-内酰胺酶最稳定的品种。

两者联合后,氯唑西林可抑制青霉素酶对氨苄西林的破坏,使其对革兰阳性菌和阴性杆菌有杀灭作用,同时对耐青霉素的金葡菌有效。

以上三种复方制剂虽然扩大药物的抗菌谱或使药性互补,但在临床选用上也应慎重考虑,如果无适应证盲目滥用,非但达不到预期目的,反而可能会降低疗效、增强毒性,甚至引起药源性疾病。

05.指南共识支持的联用

■ 抗李斯特菌的双β-内酰胺类联用

《国家抗微生物药物治疗指南》指出:在合并或可能合并李斯特菌感染时,推荐氨苄西林和头孢菌素联用。

《热病:桑德福抗微生物治疗指南(新译第44版)》中提到:早产儿及至1月龄及年龄在50岁以上、嗜酒者、有严重基础疾病或细胞免疫功能受损者的急性细菌性脑膜炎可能合并有李斯特菌感染时,可使用氨苄西林+头孢噻肟或头孢曲松治疗。

■ 抗铜绿假单胞菌的双β-内酰胺类联用

《铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识(2014年版)》指出:铜绿假单胞菌肺炎治疗的国内外指南均推荐联合用药,可采用双β-内酰胺类药物治疗,如哌拉西林/他唑巴坦+氨曲南。

《广泛耐药革兰阴性杆菌感染抗菌治疗专家共识(2016年版)》中提到:对广泛耐药铜绿假单胞菌感染的治疗方案亦推荐双β-内酰胺类联合:头孢他啶+哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶+头孢哌酮/舒巴坦、氨曲南+头孢他啶、氨曲南+哌拉西林他唑巴坦。

综上所述,两种β-内酰胺类抗生素联用虽具有一定的理论与实践基础,但协同作用和拮抗作用均可产生,仍需具体问题具体分析。因此,不建议临床常规使用两种β-内酰胺类联用,更不能随意使用。

作者:医护多团队



版权声明:
本网站所有注明“来源:梅斯医学”或“来源:MedSci原创”的文字、图片和音视频资料,版权均属于梅斯医学所有。非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章,本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,转载内容不代表本站立场。不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。
在此留言
评论区 (2)
#插入话题

相关资讯

近期批准和高级研发用以治疗重症患者的抗生素前景和困境

简介 抗生素耐药的逐渐增加是重症患者的一个主要问题,直接导致这些患者住院时间延长和死亡率增加。在这种情况下,对降低死亡率和改善临床结果至关重要的适当抗生素处方常被延误,最常用的经验性抗生素治疗方案往往是不合适的。为了解决抗生素耐药问题,最近批准了许多具有抗多重耐药菌(MDR)的新抗生素,其他新药目前也正在研发中。在这里,我们综述了治疗MDR引起的严重感染新治疗方案的特点,特别关注这些药物

蔓越莓+少量抗生素能有效对抗细菌?真相竟是这样......

随着全球范围内抗生素耐药的不断加剧,其蔓延趋势正在破坏几十年来在对抗细菌感染方面取得的进展。由于抗生素在医学和农业上的过度使用,我们正处于回到前抗生素时代的风口浪尖,在这个时代,轻微感染可能再次成为致命性的。因此,通过改善目前可用抗生素的有效性来抵抗抗生素功效的下降是一个至关重要的目标。

当孕妈妈遇上抗生素-认清ABCDX

妊娠用药常分为A、B、C、D、X五个等级。由A到X,对胎儿的毒性依次增大,A级药物是目前最安全最适合孕妇使用的,遗憾的是目前尚无A级抗生素,因而B级抗生素常常为孕妈妈的首选。那B级、C级、D级、和X级各包含哪些抗生素呢?请见下文剖析。

Merck的抗生素Zerbaxa获得了FDA批准用于治疗医院获得性和呼吸机相关细菌性肺炎

美国食品和药物管理局宣布,默克公司的抗生素Zerbaxa(头孢唑嗪/他唑巴坦)被授权用于18岁及以上患有医院获得性细菌性肺炎和呼吸机相关细菌性肺炎(HABP / VABP)的患者。

J Endod:米诺环素和克林霉素毒性及成血管能力的比较评估:一项体外研究

这篇研究的目的是为了比较2种抗生素(克林霉素[CLIN]米诺环素[MINO])在不同浓度下对人牙髓干细胞(DPSCs)和人脐静脉内皮细胞(HUVECs)的细胞相容性和成血管潜力。

Lancet:阴道分娩产妇也应接受抗生素感染预防治疗

研究认为,阴道分娩产妇在分娩后也可以接受单剂量的抗生素预防以降低术后感染风险