每个心血管科医生都应该知道的事情：外周动脉疾病的评估和处理
2021-08-11 MedSci原创 MedSci原创
随着老龄化社会的到来，PAD已成为临床中常见疾病，掌握相应部位PAD临床诊断线索，对PAD高危人群进行筛查，做到早期识别，及时干预，可减少心脑血管事件，改善预后，提高生活质量。
外周动脉疾病(PAD)通常是指除冠状动脉和主动脉以外的所有动脉疾病(包括颈动脉和椎动脉、腹腔和肠系膜动脉、肾动脉以及上肢和下肢动脉)的动脉粥样硬化性狭窄、闭塞。
PAD累及全身动脉，增加心脑血管疾病的发病率和死亡率，降低生活质量，且影响动脉粥样硬化性心血管疾病血运重建策略的选择，因此，心血管科医生应重视PAD的诊治。
PAD与冠心病、缺血性脑血管病有共同的动脉粥样硬化危险因素，包括吸烟、高血压、血脂紊乱、糖尿病、自身免疫性疾病、缺乏运动等，所有的PAD患者都应该对以上危险因素进行筛查。
本文从心脏病专家的角度回顾了对最常见的PAD类型的基本评估和处理。
PAD评估和筛查
病史采集时应询问患者有无短暂性或永久性脑缺血症状、劳力性臂痛、劳力性头晕或眩晕，以筛查颈动脉、椎体和上肢动脉疾病。有无腹痛，若有腹痛，且与进食有关，可能提示肠系膜疾病。询问患者是否有跛行和下肢愈合不良的伤口，以评估有无下肢动脉疾病。
查体时应触诊所有血管的搏动情况，注意双侧血管对比。听诊是否有血管杂音。注意测量两臂血压，如果两臂脉压差＞10mmHg，提示可能存在锁骨下动脉疾病。
踝臂指数(ABI)是诊断下肢PAD的一种简单工具。ABI是足踝收缩压和肱动脉收缩压的比值，能反映下肢动脉狭窄和阻塞的程度，ABI正常值为0.9＜ABI＜1.3。ABI<0.9提示阻塞性疾病，ABI>1.4表示钙化所致的动脉硬化。在有跛行症状的患者中，运动平板ABI或足跖屈(趾抬高)ABI可增加试验的敏感性。
在老年人、糖尿病或慢性肾脏疾病的患者中，ABI常因血管钙化而升高。如果怀疑ABI是假性升高的，应该测量趾肱指数(TBI)。TBI<0.7为异常。由于慢性严重肢体缺血(CLTI)患者ABI假性升高的可能性大，因此下肢创伤患者采用TBI。
双超(DUS)是筛查和诊断PAD很好方式。
一般治疗：戒烟、规律运动、饮食干预、体重管理。
药物治疗：抗血小板聚集、控制血压、控制血糖、调脂。
抗血小板：阿司匹林是所有有症状的PAD患者的一线药物，但根据CAPRIE(氯吡格雷与阿司匹林在缺血性事件风险患者中的应用)试验，ESC指南对氯吡格雷的推荐程度高于阿司匹林。而双抗只用于血管成形术后，疗程1月。有研究显示在阿司匹林的基础上加用小剂量利伐沙班可有效降低PAD患者的缺血结局。
降压：治疗高血压可减少心血管事件。血压的治疗应遵循指南，降压药物应个体化选择。HOPE(心脏结果预防评估)试验证明ACEI可降低有症状和亚临床PAD患者的全因死亡率。
降脂：他汀类药物降脂治疗已被证明可持续降低心脑血管事件风险。
有明显症状的颈动脉疾病患者应在事件发生后14天内进行血运重建。无症状患者的颈动脉血运重建仍然存在争议。
急性或慢性肠系膜缺血常被误诊。对于有症状的患者，血管重建通常是必要的。
对于跛行患者，除药物治疗外，规律的锻炼也是治疗的主要手段。
文章出处：
http://heart-bmj-com-s.webvpn.njmu.edu.cn:8118/content/early/2021/06/23/heartjnl-2019-316164
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