正值青春的她为何瘫软5年？持续乏力、没精神，背后竟有隐藏的“杀手”

今年25岁的王女士，5年来身体一直不舒服，总感觉到全身乏力，走路走一会就很累，吃什么都不香，没有食欲。曾多次在当地医院就诊，检查结果血钾偏低，给予补钾治疗但效果不佳。最近1年王女士乏力加重，转至某省医院就诊，入院时查血钾2.39mmol/L。

顽固性低钾血症的原因

正常情况下，人体通过自身调节，保持体内钾的摄入及排出的动态平衡。当血清钾离子小于3.5mmol/L时，即被视为低钾血症。低钾血症常见三个原因：1、摄入不足，如长期禁食、神经性厌食、消化道梗阻等导致钾摄入不足；2、排出过多，如胃肠道疾病、肾脏疾病等丢失过多的钾；3、分布异常，钾较多的从细胞外液转入细胞内。

细心的医生从检查结果中找到王女士低血钾的端倪，结果显示王女士不但血钾低，而且代谢性碱中毒，难道是Bartter综合征？但是镁、钙、氯水平也低于正常值，还伴有低血压，心电图异常，氢氯噻嗪试验、呋塞米试验无反应，并不支持这一推断。为了进一步确诊，医生安排王女士做了基因检测，SLC12A3基因复合杂合致病突变，所有结果共同指向了一个方向——Gitelman综合征。

隐藏的“杀手”

Gitelman综合征（Gitelman syndrome，GS；OMIM 263800）是一种由肾脏远曲小管钠氯协同转运蛋白（NCC）功能障碍所致的常染色体隐性遗传病。Gitelman综合征是由编码噻嗪类利尿剂敏感的钠氯协同转运体（NCC）的SLC12A3基因突变所致。当基因突变导致NCC结构和（或）功能障碍时，氯离子和钠离子从远端肾小管重吸收减少，肾脏重吸收水减少，继发性RAAS活化、肾性失钾和钙重吸收减少。

Gitleman综合征长期控制不佳，可能会导致下列并发症：糖代谢异常，包括空腹血糖受损、糖耐量减低和2型糖尿病；生长发育与骨关节改变，可出现身材矮小、生长迟缓；肾小管疾病，代谢性酸中毒、低钠血症和低磷血症。同时低钾如同隐藏的“杀手”，若不及时诊断，早日纠出，可致患者反复低钾甚至死亡。目前Gitelman综合征的患病率为四万分之一。据估计，在我国Gitelman综合征患者大概有35万人。

五低一高

典型的Gitelman综合征患者常伴随“五低一高”的相关症状，即低血钾、低血镁、低血氯、低尿钙、偏低血压和RAAS活性增高，即血清K+和Mg2+浓度降低、尿Ca2+排泄减少、低cl-性代谢性碱中毒、血压大致正常或偏低，以及renin-angiotensin-aldosterone系统激活。

其临床表现牵涉心血管、消化、泌尿等全身多个系统：

1、全身症状 疲乏、口渴、多饮、嗜盐。

2、神经-肌肉系统 肌无力、抽搐、惊厥发作和假性脑瘤等。

3、心血管系统 心悸、晕厥、血压正常或偏低和室性心律失常等。

4、消化系统 便秘、呕吐等。

5、泌尿系统 多尿、夜尿增多、遗尿、蛋白尿和肾功能不全。

6、骨关节系统 关节痛、痛性痉挛。

7、内分泌和生长发育 生长迟缓、青春期延迟。

8、眼部症状 少数患者会出现视物模糊和巩膜脉络膜钙化。

辅助检查与诊断

辅助检查

1、血清（浆）学检测 离子、尿酸、 肌酐、血气、立位肾素-血管紧张素-醛固酮水平、血糖或糖耐量检查。

2、尿液检测 尿常规，24 小时尿蛋白定量，24 小时尿离子、尿酸和肌酐；血钾小于 3.5mmol/L 时，24 小时尿钾大于 25mmol 可符合肾性失钾。

3、心电图 评估 QT 间期，是否合并心律失常等。

4、肾脏超声 长期低钾患者可出现肾囊肿，可用于排除其他因为肾脏结构异常导致的肾性失钾。

5、氢氯噻嗪试验

6、基因检测 是诊断 Gitelman 综合征的金标准。

诊断

根据患者临床表现、基因检测等诊断Gitelman综合征。当患者出现肌无力、疲惫、乏力、夜尿增多等症状时，同时本有难以纠正的低血钾(<3.5mmol/L)、低尿钙(24h尿钙和肌酐比值<0.1)和(或)低血镁(<0.65mmol/L)伴正常或偏低的血压，则可初步诊断；基因检测发现SLC12A3基因缺陷可明确诊断。其他有助于诊断的实验室指标包括血浆肾素、血管紧张素、醛固酮水平升高、低氯性碱中毒等。

三个方案

1、替代治疗

多食高盐饮食，进食富含钾、镁的食物，可口服氯化钾、门冬氨酸钾镁、硫酸镁和氯化镁等药物，病情严重紧急情况下可静脉输注钾盐和镁盐。2017年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)专家争议共识建议血钾和血镁治疗目标分别为3.0mmol/L和0.6mmol/L。

2、对症治疗

保钾利尿剂(如螺内酯、依普利酮)、肾素-血管紧张素系统抑制剂(低血压时慎用)抑制RAAS活化，前列腺素合成酶抑制剂(吲哚美辛等)有助于减少补钾药物的剂量，改善低钾相关症状。但需注意监测相关药物副作用。

3、其他

妊娠期、围手术期及合并其他疾病的Gitelman综合征患者，应加强监测并积极随访，及时调整药物，避免病情加重及严重并发症。

参考资料

1. Gitelman 综合征诊治专家共识协作组. Gitelman 综合征诊治专家共识.中华内科杂志, 2017, 56(9):712-716.

2. Gitelman 综合征诊疗中国专家共识（2021版）[J]. 协和医学杂志, 2021, 12(6): 902-912.

3. 李丽娟,谢洁,张文,等.GiteIman综合征继发横纹肌溶解症一例并文献复习[J].诊断学理论与实践2023,22(2):178-183.

4. 中国研究型医院学会罕见病分会,中国罕见病联盟,北京罕见病诊疗与保障学会，等．Gitelman综合征诊疗中国专家共识(2021版)[J].罕见病研究，2022，1(1)：56-67．

5. 陈杰梅,郑跃杰,高晓洁,等.儿童Gitelman综合征的临床特征、基因型及预后分析[J].国际医药卫生导报2023,29（13）:1850-1856.