GW-ICC 2023：心肌梗死后心衰的预防与处理

第34届长城心脏病学大会暨亚洲心脏大会（GW-ICC 2023）上，来自郑州大学第一附属医院的邱春光教授以《心肌梗死后心衰的预防与处理》为题做精彩演讲，梅斯医学整理重点内容，分享给各位同道。

01 2023 欧洲心衰指南更新

1、急性心衰的综合管理。在急性心衰出院后前6周察切随访期间，启动并迅速提高有循证医学证据的心衰药物的治疗剂量，以减少心衰再入院或全因死亡发生率。在随访期间，应特别注意充血症状和体征、血压、心率、N末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)、血钾浓度和估算肾小球滤过率 (eGFR)。

2、钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂用于射血分教降低(HFrEF) 的心衰、射血分数保留的心衰(HEpEF) 患者中为ⅠA类推荐，以降低心衰住院或心血管死亡风险。

3、心衰合并肾病及糖尿病的管理。将非奈利酮作为CKD合并2型糖尿病患者的Ⅰ类药物推荐，减少此类悲者心衰住院及心血管死亡；将静脉补铁作为Ⅰ类推荐用于左心室射血分数(LVEF)<50%、合并铁缺乏的心衰患者，以改善心衰症状，提高生活质量。

02 2020我国首部心肌梗死后心力衰竭防治专家共识发布

中国100余位冠脉介入和心衰专家合作撰写，充分结合循证医学证据，规范心梗后心衰的临床诊疗与防控策略，优化全程管理，重视心梗后心衰的预防，强调预防/逆转心脏重构的重要性。

心梗后早期心衰发生率

CREATE研究显示，心梗后7天内心衰发生率19.3%；BRIGHT研究显示，接受急诊PCI的急性心梗患者入院时心衰发生率14.3%；ChinaPEACE研究显示，STEMI患者早发(院内)心衰(LVEF≤40%)心衰发生率12.7%。

AMI患者行PCI术6个月后仍有30%患者发生心室重构

本研究旨在评估初次PTCA成功治疗的AMI后左室重构的发生率以及对临床预后的影响。连续纳入284例接受PTCA治疗的AMI患者，在AMI后24h内、1月内以及6月时进行了系列超声心动图以及血管造影检查。

AMI后早期重构与晚期重构特点

AMI后早期心室重构和晚期心室重构有所不同，包括发生时间，初始梗死面积，关键因素以及进展速度等。其中，AMI后早期心室重构诊断与处理流程：侧重于早预防、早检测，早诊断，早干预，而AMI后晚期心室重构处理流程：侧重长期防治，延缓重构进展。

03 心室重构诊断

心超：MI后左室收缩功能障碍的患者的LVEF<50% 即可诊断为MI后心室重构；左室舒张末期容积增加大于20%可诊断为心室重构。

MRI：MRI为测量心室容积、室壁厚度、左心室质量和LVEF等心脏收缩与舒张功能指标的金标准。

生物标志物：NT-proBNP、可溶性ST2、半乳糖凝集素-3。

心电图：可以识别心室肥厚，但灵敏度不佳。

另外，AMI后心室重构发生受多种危险因素的影响，包括年龄，性别，吸烟，肥胖，心梗部位，血脂异常，糖尿病，合并瓣膜病等等。

ACS高危人群，心室重构的风险显著增加

1.究纳入分析了2004-2006年间STEMI患者288例，其中多支病变(定义为三个主要冠状动脉中的至少两个视觉评估狭窄程度超过70%)134例，单支病变154例。

2.纳入美国138765例STEMI患者进行分析、最终有37045例发生心衰。

3.行PCl治疗的120例冠状动脉CTO患者为CTO组，其中单支冠状动脉CTO病变78例(单支CTO组)≥2支冠状动脉CTO病变42例(≥2支CTO组)，同期40例体检健康者为对照组。采用超声心动图检测对照组及CTO组患者PCI治疗前、后LAD、LVD、 LVEF、LVEDV、LVESV、LVPW、IVS,比较CTO组与对照组、单支CTO组与≥2支CTO组以及CTO组患者PCI治疗前、后左心功能和心室重构指标的变化。

4.研究纳入分析了二尖搬关闭不全患者72例，其中轻度、中度和重度各24、20和28例，使用心血管磁共振确定了二尖功能不全的严重程度对心室重构的影响。

04 心梗后急性心衰与慢性心衰需要区别对待

急性心衰的治疗目标：稳定血流动力学状态，纠正低氧，缓解心衰症状，维护脏器灌注和功能。

慢性心衰的治疗目标：主要是改善临床症状和生活质量，减缓或逆转心脏重构，减少再住院，降低死亡率，改善远期预后。

05 心梗后急性心衰药物治疗

心梗后急性心衰药物治疗包括利尿剂，扩张血管剂，正性肌力药，血管收缩剂和改善预估的药物。

PIONEER研究显示，沙库巴曲缬沙坦较ACEI有效降低NT-proBNP，降低再住院率

与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦显著降低 NT-pro BNP 水平8周幅度高达29%，显著降低严重复合临床终点风险46%。

TRANSITION研究显示，早期启用沙库巴曲缬沙坦治疗具有可行性和安全性

06 心梗后慢性心衰药物治疗

 心梗后慢性心衰药物治疗包括利尿剂，β受体阻滞剂，ACEI，ARB，ARNI，醛固酮受体拮抗剂等。

PARADIGM-HF研究显示，与依那普利相比沙库巴曲缬沙坦显著降低心血管死亡和心衰住院风险

07 心肌梗死后机械并发症的处理

心肌梗死后机械并发症包括游离壁破裂，室间隔穿孔，乳头肌或腱索断裂等。

08 心肌梗死后心力衰竭非药物治疗

09 心梗后急性心衰的治疗

积极处理病因和诱因：心梗后急性心衰，符合急诊血运重建的指征(I,C)，应评估并行早期血运重建。心梗后慢性心衰急性发作，应寻找导致心衰发作的诱因，并进行相应处理。

一般处理：体位选择(取半卧位或端坐位)，吸氧等

镇静药物：应根据患者呼吸困难严重程度选择不同的吸氧方式；急性肺水肿患者可谨慎使用镇静药，若患者伴有持续低血压、休克、意识障碍、缺氧、严重的慢性阻塞性肺病等情况应禁忌使用。

10 心梗后心衰患者随访管理与预后管理

推荐患者出院后每2周一次，病情稳定后每1-2月一次复诊。根据检查结果进行治疗方案调整，必要时对合并症进行处理等。

心衰与铁缺乏的流行病学及预后

47%-75%的心衰患者存在铁缺乏，有25%-40%的心衰合并铁缺乏的患者并无贫血铁缺乏使慢性HF患者1年全因死亡风险增加81%,并与HF再入院率增高显著相关。

CONFIRM-HF研究显示，FCM治疗可持续改善患者心功能、症状和生活质量 (6MWT、NYHA分级、PGA、QoL、疲劳评分) ，降低心衰恶化的再住院率

HEART-FID研究，该研究为前瞻性、多中心、双盲、随机对照研究；入选合并铁缺乏(铁蛋白<100ug/L或铁蛋白在100~300ug/L且Tsat <20%)的心衰患者(LVEF≤40%)；3065例患者以1:1随机接受静脉羧基麦芽糖铁(FCM)或安慰剂治疗，中位随访1.9年；主要终点是分级复合终点，包括12个月内死亡、12个月内因心衰住院和6MWT从基线至6个月变化；安全性终点为随访期间不良事件。

研究结果：12个月时，FCM组131例患者(8.6%)和安慰剂组158例患者(10.3%) 死亡；12个月时，两组分别有297人和332人心衰住院；两组6MWT距离从基线至6个月的平均变化值分别为8±60m和4±59 m。

此外，两组在心血管死亡及心衰住院事件风险上无显著差异。在安全性方面，FCM重复给药安全且不良事件可接受：两组严重不良事件的患者人数相似(FCM组413例，安慰剂组401例，27% vs.26.2%)。

小结

阻断或延缓心脏重构是预防心梗后心衰的重要环节，即应尽早综合干预以有效预防、减缓或逆转心室重构。早期再灌注是治疗心肌梗死后心衰的关键措施。尽早启用抗重构药物，如MRA(非奈利酮或螺内醋)，ACEI/ARB/ARNI等，且ARNI疗效优于ACEI和ARB。

另外，推荐SGLT2用于射血分数降低的心衰患者。心梗后急性心衰与慢性心衰的治疗目标存在不同，需要区别对待。控制危险因素，坚持运动与康复治疗。