AHA 2020丨从SPRINT全新亚组结果探寻改善我国血压管理的策略和方向

高血压作为心血管疾病的首要危险因素，是所有心血管领域会议永恒的重点话题，降压治疗方面的进展备受广大心血管医师关注。《心关注》特别为您带来本届AHA 2020会议上原发性高血压领域的最新研究结果和观点，明确强化降压在不同患者亚组中的获益、不同种类降压药物的相对疗效以及改善降压治疗依从性的策略，为改善我国临床血压管理提供参考。

SPRINT研究亚组：与无PAD患者相比，PAD患者强化降压的绝对获益更大

高血压是心血管（CV）疾病最强的可校正危险因素，在患有外周动脉疾病（PAD）的个体中非常普遍。SPRINT研究是一项随机、对照、开放标签试验，将年龄≥50岁、CV高危且收缩压（SBP）130-180 mm Hg的无糖尿病患者随机分配接受强化降压（SBP目标＜120 mm Hg ）或标准降压（SBP目标135-139 mm Hg）治疗。主要终点为急性冠脉综合征（ACS）、卒中、心力衰竭或心血管死亡的复合终点。安全性终点包括严重不良事件即低血压、晕厥、电解质异常、急性肾损伤或衰竭以及跌倒。SPRINT研究PAD亚组评估了PAD患者与未患PAD患者的事件发生风险、强化降压与标准降压对PAD患者的有效性和安全性以及PAD是否改变疗效。结果显示，在9361例参与者中，有503例（5.3％）患者基线有PAD，其中强化降压组250例（5.3％），标准降压组253例（5.4％）（P = 0.90）。中位随访3.2年发现，PAD与主要终点（HR 1.61，95％CI 1.23-2.12；P <0.001）和复合严重不良事件（HR 1.49，95％CI 1.32-1.69；P ＜0.001）风险较高独立相关。PAD的存在并未改变强化降压与标准降压相比的有效性和安全性（P ≥0.05）。然而，由于PAD患者基线风险较高，因此与不伴PAD的患者相比，PAD患者强化降压治疗带来的主要终点绝对风险降低（1.8％ vs. 1.6％）和全因死亡风险降低（2.3％ vs. 1.1％）均更大（图1）。

图1. SPRINT研究PAD亚组分析全因死亡累积风险

SPRINT研究亚组：基于ARB/ACEI的降压方案达到有效性和安全性的最佳平衡

研究者采用Cox比例风险回归分析探讨SPRINT研究中基线降压药物类别与有效性和安全性终点之间的相关性（按SBP控制水平进行分层）。结果发现，在9361例参与者中，降压药物的基线使用情况如下：1317例（14％）应用ACEI/ARB，911例（10％）β受体阻滞剂（BB），796例（9％）钙通道阻断剂（CCB），979例（10％）噻嗪类利尿剂（TD）。共有1366例（15％）受试者在基线时没有服用降压药物的记录。强化降压组中，基线基于BB的治疗方案与无药物治疗相比，主要终点风险显着较高。安全性终点方面，基线时未服用降压药物的患者发生不良事件的风险最低；与接受包含BB或CCB方案的患者相比，接受包含ACEI/ARB或TD降压方案的患者发生严重不良事件的风险倾向于更低（图2）。该亚组分析证实，基于ACEI/ARB和TD的方案可能在有效性和安全性之间达到了最佳平衡。

图2. SPRINT研究降压药物种类亚组主要有效性和安全性终点结果

改善高血压的药物治疗依从性，采用单片复方制剂是最高效的策略之一

我们已经有了行之有效的降压策略，但降压药物只有在切实规律服用后才能够真正发挥作用。依从性对于长期稳定的血压控制继而实现心血管获益来说至关重要。在AHA 2020特别设置的改善高血压治疗依从性专场中，Swapnil Hiremath指出，临床实践中，高血压患者对降压治疗的依从性并不乐观，Burnier等研究发现，初始处方降压药物后1年时，约有50%的患者停用药物。Niteesh K Choudhry表示，目前我们有很多种方法来改善依从性，包括加强教育和咨询、治疗策略管理、重视监测和回馈以及采取激励措施等，其中最高效的方法就是调整治疗策略，包括采用单片复方制剂等（图3）。

图3. 改善高血压治疗依从性的方法

简评

2015年SPRINT研究主要结果初一发布就使强化降压成为热门话题，引发了非常多的讨论，虽然＜120 mm Hg的强化降压目标值存在较多争议，但强化降压治疗、早期达标使患者获益的理念得到认可。PAD亚组结果进一步印证了强化降压在PAD和非PAD患者均显着获益，且风险更高的PAD患者有更大的绝对获益，降压是硬道理再次得到体现和证实。中国高血压控制历经多年努力，有了非常明确的改善趋势，但仍远不够理想。2015年我国流行病学调查显示，全国高血压人群的知晓率为51.6%，治疗率45.8%，控制率16.8%，改善血压管理任重而道远。调查显示，我国高血压治疗未达标患者81.5%使用单药，联合用药比例低是目前我国高血压达标率低下的主要原因之一。中国高血压防治指南2018 年修订版推荐：对2级高血压（≥160/100 mm Hg）、血压高于目标血压20/10 mm Hg的高危患者，或单药治疗未达标的高血压患者应进行联合降压治疗，包括自由联合或单片复方制剂。与随机组方的联合治疗相比，单片复方制剂的优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。

SPRINT研究中强化降压组的不良反应发生率高于标准治疗组，提示我们在强化降压的同时，也应同时考虑治疗方案的安全性，以使患者获得更大的益处。SPRINT针对降压药物种类开展的亚组分析为我们提供了非常重要的指导信息，证实基于ARB/ACEI的降压策略是平衡风险和获益的一种最佳策略，这一点实际上在多个国内外高血压指南中都已有体现，ARB/ACEI+CCB/利尿剂是得到一致推荐的优选联合治疗方案，其中ARB+CCB单片复方制剂更是被ISH 2020指南用作主要推荐。我国有多种ARB+CCB组方的单片复方制剂，例如在奥美沙坦酯氨氯地平片这一组合中，氨氯地平在CCB中降压作用较强，是国内外临床应用最多的一种CCB，而奥美沙坦是降压疗效更强的ARB，可以强效、长效、平稳降低血压，且安全性良好，二者联合不仅降压机制协同，且可减少外周水肿的发生，因此是强强联合的典范。奥美沙坦酯氨氯地平片的强效降压作用和良好安全性已经在在单纯高血压患者、各级高血压和单纯收缩期高血压患者、高血压特殊人群和中国、亚洲高血压患者中得到一致证实，且耐受性良好，可使患者高依从性提高超过200%，更好地保证实现长期、稳定、安全的血压达标，发挥心血管保护作用，是适合中国大多数高血压患者的一种优选联合治疗策略。重视血压控制，强调联合治疗，优选单片复方制剂，是我们改善未来血压管理的重要策略和方向。