滑倒致右膝疼痛 结果竟是……
2017-12-02 牛晓辉 郝林 骨肿瘤
24岁女性，主因滑倒致右膝疼痛、活动受限2天门诊收入院，确诊骨巨细胞瘤。此病好发于哪一年龄段？好发部位及病理特点为何？两种治疗方法有何利弊？
24岁女性，主因滑倒致右膝疼痛、活动受限2天门诊收入院，确诊骨巨细胞瘤。此病好发于哪一年龄段？好发部位及病理特点为何？两种治疗方法有何利弊？
（1）病历介绍
：患者，女，24岁，主因滑倒致右膝疼痛、活动受限2天门诊收入院。患者2天前下台阶时滑倒觉右膝部剧烈疼痛，并闻及膝部异响，随后因疼痛不敢活动、伴膝部肿胀，到医院就诊，X 线及CT 检查示右膝部病理性骨折，为进一步诊治收入院。
入院查体：平车推入，右膝肿胀，无皮肤发红，无静脉曲张，无皮肤破溃。皮温较对侧升高。膝关节外侧压痛（＋），活动痛（＋）。骨擦感可及，膝关节活动痛性受限。足背、胫后动脉搏动可及，足部感觉无减退，活动正常。
影像学检查：X 线示右股骨髁间骨折，股骨髁中心偏外侧溶骨性破坏，边界清楚，未见明显软组织包块及骨膜反应，病灶内无钙化（图32‐1a，图32‐1b）。右股骨干CT 扫面＋增强：右股骨远端可见膨胀性骨质破坏，病变有偏心性，可见病理性骨折，病变内部软组织密度，前方可见积液，破坏区边缘无明显硬化，增强以后可见轻度强化（图32‐2a，图32‐2b）。右股骨MRI 平扫：右股骨下段内侧见不规则T 1等、T 2高混杂信号影，边缘硬化，骨皮质断裂，不连续，病变累及关节面。增强后病灶内可见环状不均匀强化。周围软组织见不规则T 1等T 2高信号影及片状T 1、T 2及压脂高信号影。关节腔可见长T 1长T 2信号影（图32‐3a，图32‐3b）。
常规检查正常。
术前行病变穿刺活检，病理报告为凝血块中少量含多核细胞病变，考虑动脉瘤样骨囊肿或巨细胞瘤可能性大。
图32‐1a﹒术前正位片；b﹒术前侧位片
图32‐2a﹒术前CT 表现；b﹒术前CT 表现
完善相关检查后，在联合麻醉下行右股骨下端肿瘤切刮，异体骨半髁置换，钢板螺钉固定术。患者取平卧位，在止血带下操作。术中取右股骨下端前外侧切口，梭形切除穿刺活检道，翻起股外侧肌显露股骨外髁，见股骨外髁粉碎性骨折移位，周围组织肿胀淤血。将破碎之股骨外髁连同骨膜一并切除，再刮净残存骨壳内的棕褐色肿瘤组织，吸净积血，用磨钻磨除骨壳内壁，松止血带冲洗止血。取复温好的深低温冷冻保存的股骨下端，截取骨缺损相应大小，反复冲洗骨松质面，修整复位，骨壳内填充异体骨松质。透视位置满意后以股骨外髁六孔解剖型钢板和螺丝钉固定，冲洗后，放置引流管1 根，逐层缝合伤口，加压包扎，长腿石膏后托固定。切除肿瘤组织送病理。术后常规应用抗生素预防伤口感染。术后4天伤口引流量＜10ml 后拔除引流管。
图32‐3 a﹒术前MRI 表现；b﹒术前MRI 表现
术后两周伤口拆线。按期复查，功能锻炼。
术后病理回报为骨巨细胞瘤。（图32‐4）
图32‐4 骨巨细胞瘤
（2）专家分析
：骨巨细胞瘤为良性侵袭性病变（Enneking 分期为3 期），可以多发和发生肺转移。好发年龄20～40岁，好发部位长骨骨端（股骨下端、胫骨上端、股骨上端、肱骨上端，桡骨远端等），此外椎体、骶骨也可见。主要症状为疼痛、肿胀，可有病理性骨折。化验检查无特殊。X 线检查典型特点为偏心、膨胀、溶骨。CT 有强化。
病理特点：大体标本为黄褐色质脆组织，合并动脉瘤样骨囊肿可见囊腔。镜下主要成分为多核巨细胞和基质细胞（梭形细胞），无成骨和钙化。
治疗：囊内切除或边缘切除。囊内切除有一定的复发率。单纯刮除植骨复发率可达20%以上，现在采取扩大刮除，复发率降到了12%左右。但刮除术要求病灶有比较好的骨壳，术中采用物理、化学方法，达到扩大的外科边界，以降低复发率。边缘切除，需要重建功能，往往都要损失许多功能，给患者造成一定的功能障碍。
异体1／4 关节置换是肿瘤切除重建的方法之一，由于对肿瘤性质范围要求，临床只有少数病例。一般要求：①良性肿瘤；②病灶范围位于半髁。这样手术既完整切除了肿瘤，又能有良好的功能。
（3）诊断要点
：骨肿瘤诊断要遵循临床、影像、病理三结合的原则。骨巨细胞瘤为良性侵袭性病变（Enneking 分期为3 期）。好发年龄20～40岁，好发部位长骨骨端（股骨下端、胫骨上端、股骨上端、肱骨上端，桡骨远端等），此外椎体、骶骨也可见。主要症状为疼痛、肿胀，可有病理性骨折。化验检查无特殊。X 线检查典型特点为偏心、膨胀、溶骨。CT 有强化。
该患者为青年女性，股骨骺端发病，为偏心性溶骨性破坏，有病理性骨折。临床和影像学首先考虑骨巨细胞瘤。但穿刺病理为动脉瘤样骨囊肿或巨细胞瘤可能性大。当动脉瘤样骨囊肿发生于或侵犯到骨端时，偏心和膨胀的情况易与本病相混淆。CT 显示出液平面会对诊断有所帮助。另外动脉瘤样骨囊肿往往与其他肿瘤合并，原发好发于脊柱附件等部位。
（4）治疗原则
：巨细胞瘤为良性侵袭性病变。主要治疗方法为手术切除，手术可采用囊内切除或边缘切除。囊内切除有一定的复发率。单纯刮除植骨复发率可达20%以上，现在采取扩大刮除，复发率降到了12%以下。但刮除术要求病灶有比较好的骨壳，术中采用物理、化学方法，达到扩大的外科边界，以降低复发率。边缘切除，需要重建功能，往往都要损失许多功能，给患者造成一定的功能障碍。所以手术边界的选择，必须要在术前评估（影像和病理），以选择恰当的外科边界。
图32‐5a﹒术后X 线片（正位）表现；b﹒术后X 线片（侧位）表现
c﹒术后1年，异体骨愈合（正位）；d﹒术后1年，异体骨愈合（侧位）
（5）随诊结果
：患者术后未见明显并发症，术后1年，未见肿瘤复发，异体骨愈合（图32‐5a～图32‐5d）。患者膝关节活动度：伸0°，屈90°（图32‐6a，图32‐6b）。
（6）经验教训
：异体1／4 关节置换术前设计是要求肿瘤位于半髁，这样可以大块切除肿瘤，术中同时保留交叉韧带止点。此患者病灶已超过半髁，术中切除骨折的外髁后，剩余病灶是刮除，由于术中采用磨钻等物理化学方法，达到扩大的外科边界。
异体骨的选择，最好大小匹配，术中要求关节面要和宿主骨关节面对齐，其他缝隙可以植异体骨松质，以利骨愈合。固定方式可采用解剖钢板或螺钉固定，钢板固定对于早期功能锻炼有益。侧副韧带需要重建，最好用缝合锚。
图32‐6a﹒术后功能良好
b﹒术后功能良好
由于是刮除术，有一定的复发率，所以要密切随访，每3个月复查一次，指导功能锻炼，局部摄片、CT，以及胸片。
作者：牛晓辉 郝林
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