多模式镇痛方法大全

加速康复外科（enhanced recovery aftersurgery，ERAS），是指在围术期实施各种已证实有效的方法减少手术患者的应激及并发症，减少生理及心理创伤和应激，降低病死率及缩短住院时间，加快患者的康复速度。

目前，ERAS理念逐步被大家接受，并得到越来越多的普及。

ERAS时代的到来，对麻醉学科也提出了更高的要求。虽然微创是ERAS的决定性因素，然而没有麻醉技术、麻醉理念的更新以及多学科的配合，以单一学科的努力几乎是不可能完成这个任务的。

作为ERAS的主导学科之一，麻醉学科的任务是优化麻醉、减少应激反应、术中保温、预防各种并发症以及有效镇痛等。

关于有效镇痛，麻醉学科的共识是多模式镇痛。然而，对于多模式镇痛，仍然有很多麻醉医师无法准确把握该技术的实施。

本期，我们从《围术期麻醉相关生命质量调控策略》一书中找出目前多模式镇痛的各种方法分享给大家：

多模式镇痛，是通过联合不同作用机制的镇痛药物和多种镇痛方法。通过作用于疼痛传导通路的不同靶点，发挥镇痛的相加或协同作用，减少外周和中枢敏感化，而获得最佳镇痛效果，同时减少单种镇痛药剂量，减少不良反应。

下面，我们系统的介绍多模式镇痛的各种模式：

（一）药物联合镇痛

主要是指经胃肠道（口服或者直肠给药）或静脉途径进行镇痛的方法，应用方便，操作简单。对于持续性术后疼痛患者可连续静脉输注复合患者自控镇痛。

1.阿片类药物

阿片类药物是一类最经典、镇痛作用最强的麻醉性镇痛药，是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物，通过激动外周和中枢神经系统阿片受体发挥镇痛作用。

根据镇痛强度的不同，阿片类药物可分为强阿片药和弱阿片药：

弱阿片类药物有可待因、双氢可待因等，主要用于轻、中度急性疼痛镇痛。

强阿片类药物包括吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼、羟考酮和氢吗啡酮等，主要用于手术后中、重度疼痛治疗。

除了上述阿片类激动药物外，还包括激动拮抗药和部分激动药，如布托啡诺、地佐辛、喷他佐辛、纳布啡、丁丙诺啡，主要用于手术后中度疼痛的治疗，也可作为多模式镇痛的组成部分用于重度疼痛治疗。

阿片类药物常见不良反应，有术后恶心、呕吐、瘙痒、便秘、组胺释放、过度镇静、瞳孔收缩、呼吸抑制等。另外，使用时还应注意其成瘾性和耐受性。

目前临床上主要是通过联合其他镇痛药物减少阿片类药物使用剂量，从而减少其不良反应。

相关研究表明，胃肠道功能抑制是影响外科康复的主要因素之一。另外，在阿片类药物术后镇痛治疗时最危险的不良反应是呼吸抑制，应予以警惕。

下面，我们列举几个经典且临床广泛使用的阿片类药物的特点：

(1)瑞芬太尼

在阿片类药物中，瑞芬太尼是一种具有出色的药代动力学的镇痛药，是真正的短效阿片类药物。瑞芬太尼对呼吸有抑制作用，但停药后恢复迅速，停止输注后3 ~ 5min可恢复自主呼吸。瑞芬太尼不引起组胺释放，但也可引起恶心、呕吐和肌僵硬，发生率较低。

(2)芬太尼

是当前临床麻醉中最常用的麻醉性镇痛药。芬太尼的镇痛强度为吗啡的75~125倍，作用时间约30min。芬太尼对呼吸有抑制作用，剂量较大时潮气量也减少，甚至呼吸停止。芬太尼对心血管系统的影响轻微，不抑制心肌收缩力，一般不影响血压。芬太尼同瑞芬一样，没有组胺释放的作用。

芬太尼的脂溶性很强，易于透过血-脑脊液屏障而进入脑。反复多次注射芬太尼，可产生蓄积作用，其作用持续时间延长。快速静脉注射芬太尼，可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬而影响通气。

(3)舒芬太尼

舒芬太尼是芬太尼的衍生物，其作用与芬太尼基本相同。舒芬太尼的镇痛作用更强，为芬太尼的5~ 10倍，作用持续时间约为其2倍。舒芬太尼的亲脂性约为芬太尼的2倍，更易透过血-脑脊液屏障。

2.非甾体抗炎药

阿片类药物虽有很强的镇痛作用，并不能阻止炎症介质的释放。非甾体类抗炎药（NSAIDs）是一类一直被用于阻断急性和慢性疼痛中炎症介质释放的成熟药物，是一类具有解热、镇痛作用、绝大多数还兼有抗炎和抗风湿作用的药物。它们可以在术中和术后保持恒定的前列腺素抑制水平，非甾体抗炎药在痛觉中枢和外周均起作用。

下面，我们从非甾体抗炎药的作用机制、化学结构分类以及适用范围几个方面对其详细介绍：

(1)作用机制

发挥镇痛作用的主要机制是抑制环氧化酶（COX），使前列腺素合成减少。

(2)化学结构分类

非甾体抗炎药分为水杨酸类、苯胺类、吡唑酮类、吲哚醋酸类、邻氨基苯甲酸类和芳基烷酸类。根据对环氧化酶（COX）的选择性，可分为非选择性COX抑制剂（如布洛芬、萘普生、氟比洛芬、双氯芬酸、萘丁美酮，酮咯酸，吲哚美辛）和选择性COX-2抑制剂（塞来昔布，

帕瑞昔布针剂等）。

(3)适用范围:

非甾体抗炎药常与阿片类药物、非阿片类镇痛药以及区域阻滞组成多模式镇痛；亦可单独用于小手术术后镇痛。非甾体抗炎药有封顶效应，无耐受性和依赖性。

需要指出的是，凝血功能障碍、胃肠道出血、肾功能异常和影响骨骼愈合等不良反应主要与非甾体抗炎药抑制环氧化酶和前列腺素合成有关。因此，禁用于有消化性溃疡、肾功能不全、出血倾向病史、冠状动脉搭桥术的患者。另外，也有证据表明非甾体抗炎药在结直肠切除术中增加吻合口漏率。

3.对乙酰氨基酚

这是一种临床广泛应用的解热镇痛药物，口服在小肠被迅速吸收，生物利用度在63% ~ 89%。对乙酰氨基酚可以和其他非甾体抗炎药合用，并且也可以经直肠或者静脉给药。

需要注意的是，对乙酰氨基酚的作用机制尚不明确；大部分在肝脏代谢，中间代谢产物对肝脏有毒性；以葡萄糖醛酸结合物形式从肾脏排泄，半衰期一般为1 ~ 4h。适用于轻、中度疼痛；与阿片类药物合用治疗中、重度疼痛。

4.辅助镇痛药

主要包括抗惊厥药物、糖皮质激素及利多卡因。

(1)抗惊厥药物

对于神经病理性疼痛有良好的效果，在三叉神经痛和糖尿病性神经病变中作用尤为突出。适用于合并神经病理性疼痛或术后慢性疼痛高危手术（如神经损伤大的手术，如骶骨肿瘤切除术）；加巴喷丁还可以用于术后疼痛治疗的辅助用药。

(2)糖皮质激素

由于其抗炎和可能的镇痛作用而广泛应用于疼痛的治疗。给药途径丰富，可以局部、口服、肠道外、静脉、皮下、滑囊内、关节内和硬膜外给药。但需要注意的是，糖尿病患者慎用。

(3)利多卡因

相关研究表明，全身应用局部麻醉药物也可以用来治疗神经病理性疼痛。局部麻醉药物的全身应用可以产生镇静和中枢性镇痛作用，利多卡因是最为常用的药物。可以缓慢推注或者连续输注给药。输注过程中应监测心电图、血压、呼吸和精神状态，备齐复苏设备。

需要注意的是，当患者出现中毒症状时应减缓或终止注药，包括耳鸣、迟钝、过度镇静以及眼球震颤等。

5.其他

主要包括氯胺酮、曲马多及右美托咪定。

(1)氯胺酮

是一种非竞争性的NMDA受体拮抗剂，其通过阻断NMDA受体，减少中枢“上扬”的致敏作用，从而减少阿片类药的耐受。

大量研究表明，氯胺酮可以减少术后恶心、呕吐的发生率，同时其不良反应轻微。

(2)曲马多

是一种非典型阿片类药物，与经典阿片类药物不同的是，它还通过抑制去甲肾上腺素能和血清素能再摄取来调节单胺能系统。这些特殊的药理特性使得曲马多成为治疗中度至重度疼痛最常用的处方止痛药之一。

曲马多被认为在缓解神经性疼痛方面是有效的，此外，在同等剂量下曲马多比传统阿片类药物的戒断反应和呼吸抑制作用更少。

曲马多与非甾体抗炎药药物联合使用时，具有协同作用。

(3)右美托咪定

是一种新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，能够激活神经元的G1蛋白依赖性钾离子通道，使细胞膜超极化，从而阻断神经元的放电和局部信号传导。

术后应用右美托咪定镇静的患者易被唤醒，并且具有抗焦虑、减少麻醉与手术引起的交感反射的作用，且可减少镇痛药物剂量，但对血容量不足和心脏传导阻滞的患者应慎用。

（二）微创镇痛技术

主要包括周围神经阻滞、中枢神经阻滞和伤口局部浸润等方法。特点是，镇痛效果确切，全身不良反应轻微，是多模式镇痛中重要的基础镇痛方式。

操作技术要求较高，超声引导下可大大提高安全性和准确性。

单次注射维持时间不够时，可反复注射，或采用留置导管持续给药的方式。必要时联合应用非甾体抗炎药或阿片类药物。

外周神经阻滞是常用的方法，主要包括：

(1)臂丛神经阻滞

可阻滞C5~ T1神经覆盖范围。

(2)股神经阻滞

可阻滞L2~ L4神经覆盖范围。

需要注意的是，单次股神经镇痛不能为膝关节置换及髋关节置换提供完善的术后镇痛，特别是膝关节置换后腘窝痛，还应复合应用口服药物或加用坐骨神经阻滞。

(3)坐骨神经阻滞

可阻滞L4~ S3神经覆盖范围。

(4)腰丛神经阻滞

可阻滞由第12胸神经前支的一部分、第1至第3腰神经前支和第4腰神经前支的一部分。

(5)腹横肌平面阻滞(TAP)

可阻滞T10~ T12神经覆盖范围。常用镇痛配方为，0.25% ~ 0.35%罗哌卡因20 ~ 30ml。

需要注意的是，单次给药作用时间较短，术后应合用口服镇痛药物。

(6)肋间神经阻滞

除T1神经前支和T12神经前支分别参与组成臂丛和腰丛外，其余肋间神经均走行于相应肋间隙。常用镇痛配方为，每个肋间0.5% ~ 0.75%罗哌卡因或布比卡因2 ~ 3ml。

需要注意的是，肋间神经阻滞可以作为外科手术后的辅助镇痛手段，此外还应口服阿片类药物、静脉镇痛等方式。高浓度局麻药阻滞时，一次不宜超过4个肋间，以避免影响同侧胸式呼吸。

(7)椎旁阻滞

可分为颈椎旁阻滞（C2~ C7之间进行）和胸椎旁阻滞（可自T~ T12椎旁入路）。

常用镇痛配方为，椎旁神经阻滞每个穿刺点可给予0.375% ~ 0.5%罗哌卡因或布比卡因8 ~ 20ml。

需要注意的是，椎旁神经阻滞可以作为外科手术后的基础镇痛手段，多模式镇痛中还应联合非甾体抗炎药，可口服或肠外用药。

(8)颈丛阻滞

可阻滞C1~ C4前支神经。一般单次给药，适用于颈部手术、锁骨手术及肩部手术（配合臂丛神经阻滞）术后镇痛。常用镇痛配方为，0.25% ~ 0.5%罗哌卡因或1%利多卡因10~ 15ml。

需要注意的是，禁止双侧颈深丛阻滞；颈深丛阻滞可能出现Horner综合征和单侧膈神经阻滞；可能镇痛不全，需要配合应用静脉镇痛药物或口服镇痛药物。

(9)前锯肌平面阻滞

可阻滞肋间神经侧皮支。适用于胸廓前、侧部术后镇痛。常用镇痛配方为，0.5% ~ 0.75%罗哌卡因或布比卡因20 ~ 30ml。

需要注意的是，前锯肌阻滞可以作为外科手术后的辅助镇痛手段，此外还应联合应用口服阿片类药物、静脉镇痛等方式。

(三)中枢神经阻滞方法

1.蛛网膜下腔阻滞

蛛网膜下腔注射局麻药或阿片类药物，用于下腹部手术术后镇痛及下肢手术术后镇痛。蛛网膜下腔注射吗啡，可治疗全身任何部位手术的疼痛。常用镇痛配方单次给药：芬太尼5 ~ 25微克或舒芬太尼2 ~ 10微克或吗啡0.1 ~ 0.2mg。

需要注意的是，老年患者需要注意体位性低血压。注射阿片类药物，需注意监测呼吸功能。

2.硬膜外阻滞

在不同节段的硬膜外腔注射局部麻醉药或阿片类药物，硬膜外阻滞原则上能够满足颈部以下所有部位的手术后镇痛需求。常用镇痛配方为，罗哌卡因0.125%~ 0.2% （年老体弱者用0.125%） +芬太尼（2~ 4微克/ml，或吗啡0.05 ~ 0.1mg/ml或舒芬太尼0.6微克/ml）。电子泵设置建议：背景剂量1~3ml/h，PCA量3~4ml，锁定时间10~15min。

需要注意的是，必须通过对试验剂量观察，避免误将局麻药注入蛛网膜下腔或血管。

(四)局部注射镇痛

1.膝关节

(1)适用范围：膝关节置换术后镇痛。

(2)镇痛配方：0.2% 罗哌卡因+肾上腺素0.25mg，总容量100ml。

(3)注意事项：膝关节周围浸润镇痛一般不单独应用于膝关节置换术后镇痛，需要配合应用股神经阻滞镇痛或收肌管阻滞镇痛或静脉镇痛药物或口服镇痛药物。

2.髋关节

(1)适用范围：髋关节手术术后镇痛。

(2)镇痛配方：0.2%罗哌卡因，总容量20 ~50ml，伤口周围浸润。

(3)注意事项：髋关节周围浸润镇痛一般不单独应用于髋关节置换术后镇痛，需要配合应用髂筋膜镇痛或静脉镇痛药物，同时还应加用口服镇痛药物。

3.伤口周围浸润

(1)适用范围：各种手术术后镇痛。

(2)镇痛配方：0.2% ~ 0.75%罗哌卡因，总容量20 ~ 50ml，伤口周围浸润。

(3)注意事项：除非体表小手术，伤口周围浸润镇痛一般不单独应用，需要配合其他术后镇痛方式，同时还应加用口服镇痛药物。

(五)非药物镇痛方法

某些非药物措施，包括心理调节，都可以有很好的辅助镇痛作用。绝大多数非药物治疗均由护士完成。包括选择适当的休息体位，应用辅助支具，针灸、按摩、冷热敷等。

(六)给药技术

1.口服给药

中、重度术后疼痛患者可以口服阿片类药物治疗，按需或者按时给药。可以口服的阿片类药物主要有：氨酚羟考酮片；羟考酮控释片、盐酸曲马多缓释片、盐酸吗啡缓释片、可待因等。适用范围：术后可以马上进食者。可单独用，也可作为镇痛装置的补救措施，或者镇痛装置撤除后的序贯治疗。

需要注意的是，术后镇痛不推荐使用长效缓释制剂，除非术后疼痛时间较长，或伴有慢性疼痛；疼痛缓解后，宜尽早减量直至停用阿片类药物。

2.静脉给药

适用于手术室、恢复室、重症监护病房以及能够监测呼吸的普通病房；其他疼痛治疗方式无效时的补救治疗。

3.患者自控镇痛（PCA）

PCA 具有起效较快、无镇痛盲区、血药浓度相对稳定、可通过冲击剂量及时控制爆发痛，并有用药个体化、患者满意度高等优点，是目前手术后镇痛最常用和最理想的方法，适用于手术后中到重度疼痛。PCA根据给药途径可以分为静脉PCA (PCIA)、硬膜外PCA (PCEA)、皮下PCA(PCSA)和外周神经阻滞PCA(PCNA)。

(1) PCIA

采用的主要镇痛药有阿片类（吗啡、羟考酮、氢吗啡酮、舒芬太尼、氢可酮、芬太尼、布托啡诺、地佐辛等）、曲马多或氟比洛芬酯、酮咯酸等。

需要注意的是，阿片类药物和非甾体抗炎药有协同作用，如无禁忌，常联合应用。但阿片类药物应个体化给药，分次给予负荷剂量（如非阿片成瘾者，吗啡负荷量为每次1 ~ 3mg），给药后应观察5 ~ 20min至最大作用出现，并酌情重复此量至NRS评分< 4分。

(2) PCEA

适用于手术后中、重度疼痛。虽然PCEA临床上取得了不错的镇痛效果，但其最佳镇痛配方和给药参数尚不明了，目前多采用低浓度罗哌卡因或布比卡因和局麻药复合芬太尼、吗啡、舒芬太尼等。胸段PCEA更有利于术后患者胃肠道康复，但对凝血功能异常的患者应慎用。

(3) PCSA

适用于静脉穿刺困难的患者。药物在皮下可能有存留，如吗啡生物利用度约为静脉给药的80%。起效慢于静脉给药，镇痛效果与PCIA相似，如采用留置管应注意可能发生导管堵塞或感染。

常用药物为吗啡、曲马多、羟考酮、氯胺酮和丁丙诺啡。哌替啶具有组织刺激性，不宜用于PCIA。

(4) PCNA

神经丛或神经干留置导管采用PCA持续给药，对于高龄和全身情况较差的患者而言是一种安全有效的镇痛方法，临床上常选择长效局麻药如布比卡因、左布比卡因和罗哌卡因等。

总之，术后快速康复（ERAS）是近20年来麻醉科、外科领域的创新，主张术后早期活动。而术后早期活动的前提之一，就是良好的疼痛控制，疼痛管理是ERAS的重要环节。

随着信息化技术的快速发展，利用信息化、物联网、大数据、云计算、人工智能等技术，不断改进医疗质量。随着Ai-PCA管理的更广泛使用，提高效率，促进镇痛管理规范化，也将加速促进镇痛药物与技术发展，两者相辅相成，使我们医护人员和患者均有更多的获得感。