痴呆患者的疼痛评估

人口老龄化已成为全球趋势，据数据统计至2040年老年人口将增至3.74亿，占人口总数的24.48%。我国是世界上老年人口规模最大的国家，也是世界上老龄化速度最快的国家之一。

随着年龄增长，机体功能的衰退，老年人更容易受到慢性疼痛的困扰，很多老年常见病都会引起慢性疼痛，对个人而言，疼痛造成身体不适和活动能力下降，伴随情绪、睡眠和代谢障碍，导致抑郁、生活质量下降；在社会层面，老年慢性疼痛给社会医疗造成极大的经济负担。

疼痛症状主要靠本人自诉，一般进行疼痛评估也需要跟病人进行语言沟通，而随着老龄的到来，痴呆与认知功能障碍的发生也随之而来，对于这一类人群，疼痛评估及诊治变得更加困难。

01 什么是痴呆

痴呆是一种以获得性认知功能损害为特征，导致患者日常生活能力、生活能力、工作能力和社会交往能力明显减退的综合征，甚至在某一阶段伴有精神行为和人格异常。

痴呆分为变性病变和非变性病变，前者主要包括阿尔兹海默症、路易体痴呆、帕金森痴呆等，后者包括血管性痴呆、脑积水以及其他颅脑损伤等疾病引起的痴呆。

痴呆的诊断主要分三个步骤：明确是否为痴呆，明确痴呆的病因，以及明确痴呆的严重程度。

对于既往智能正常，之后出现获得性认知功能下降（记忆力、执行力、语言能力、空间能力损害）或精神行为异常，影响工作能力或日常生活，且无法用瞻望或其他精神疾病来解释的患者，可初步诊断为痴呆。

02 痴呆与疼痛

有数据显示约1/3的痴呆老年人存在中重度疼痛，轻度痴呆可正常沟通的老年人能对疼痛进行自我评估和表述，但中重度痴呆者存在显著的语言和记忆力下降，常使疼痛评估存在偏差和不完善，导致镇痛药物使用不当，疼痛不能有效控制。

目前，痴呆老年人疼痛评估存在很大问题，近60%的评估者不曾使用任何一种疼痛评估工具。此外，不同痴呆类型影响疼痛的发生，疼痛也会影响痴呆的临床病程进展。

对于痴呆患者进行观察性评估是很重要的，患者面部表情、躯体表现、日常活动模式的改变等均提示患者目前可能存在疼痛，疼痛也会对患者的行为、精神状态等产生影响。

疼痛行为改变主要表现在 6 个方面：面部表情、发声、躯体表现、人际交往的变化、日常活动模式的改变及精神状态的改变，具体如表所示。

03 痴呆的疼痛评估流程

目前推荐的痴呆疼痛评估流程如下：

1.充分获取病史，寻找疼痛病因，详细的病史采集和准确的体格检查，对痴呆老年人寻找疼痛病因很重要。

2.对痴呆认知功能分级，尽量获取疼痛的自我评估。痴呆老年人的不同程度的认知障碍，导致对疼痛自我评估首次成功率较低。

3.针对重度痴呆老年人，应观察行为变化，选择合适的观察性评估量表，对重度痴呆的老年人，很难获得对疼痛的自我评估，应该重点观察疼痛相关的行为学改变，并根据具体情况选择合适的量表。

4.疼痛评估后选择合适的镇痛疗法进行实验性治疗，再对疼痛进行重新评估。

04 痴呆患者疼痛评估量表

适合痴呆患者疼痛评估的量表有很多种，这里只简单介绍几种适合临床医生应用的疼痛评估量表。

• Doloplus-2评估量表

此项量表不包括心理状态的评估，2018版《老年人疼痛评估指南》推荐将其用于痴呆的疼痛评估。

量表包括3个维度：躯体反应，精神运动反应和心理社会反应，共10个条目，每个条目0-3分，总分30分，分值越大且评分在5分以上者，表面可能存在疼痛。

• PAINAD量表

此量表包括5个条目：呼吸、负面的声音表达、面部表情、身体语言及可安抚程度，每个条目根据具体情况打分（0-2分），总分10分，目前缺少得分与疼痛的关系，只能用作参考。

• PACSLAC量表

该量表包含4个部分共60个条目：面部表情、身体运动、社会/人格/心理指标、生理指标/饮食睡眠改变/声音改变，每个条目0或1分，总分60分。

• APS量表

共包含6个条目：声音、表情、肢体语言改变、行为改变、生理学改变/身体改变，每个条目0-3分，总分0-18分，判断标准如下：无疼痛（0-2分），轻度疼痛（3-7分），中度疼痛（8-13分），重度疼痛（≥14分）。

患者的痛苦体验可能是由多种因素导致的，而不仅仅是疼痛，过于依赖疼痛评估可能会对临床工作造成误导，评估仅仅提示可能存在疼痛或者可能的疼痛严重程度，并不能确诊疼痛，患者是否疼痛还需要结合临床整体判断。

参考文献

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