Nutrition：mCONUT评分能全面反映营养、免疫和炎症，精准预测癌症恶病质生存

近日，国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院综合科丛明华教授团队发表了来自"常见恶性肿瘤营养状况与临床结局相关性研究(INSCOC)"项目的研究成果——《改良版控制营养状况 （mCONUT）评分是癌症恶病质患者的一个有望预后指标》。研究通过引入C-反应蛋白作为炎症参数，改良了控制营养状况评分系统。结果显示，mCONUT更全面地反映了患者的营养、免疫和炎症状况；相较于术前控制营养状况(CONUT)评分，mCONUT在预测癌症恶病质患者的生存率方面更为准确，为癌症恶病质患者的预后评估提供了重要的参考价值。接下来，一起深入了解这项研究的更多详细信息吧！

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改良版控制营养状况 （mCONUT）评分

术前控制营养状况(CONUT)评分

恶病质是慢性疾病常见的不良并发症，影响了大约50%~80%的晚期癌症患者。尽管恶病质的病理生理过程尚不完全清楚，但广泛认可的恶病质特征包括营养不良、骨骼肌肉丢失（伴随或不伴随脂肪组织丢失）和全身性炎症反应。在2021年，欧洲医学肿瘤学会基于全球营养领导倡议以及全身性炎症的存在，将恶病质定义为与疾病相关的营养不良。营养不良降低了生活质量，增加了感染风险、治疗毒性和死亡率[5]。宿主或肿瘤细胞产生的一系列促炎因子诱导急性期反应蛋白的产生，这是一个全身性炎症标志物，与体重减轻、高代谢和癌症恶病质患者不良预后有关。

据报道，癌症恶病质患者相较于没有恶病质的患者，通常住院时间更长、医疗费用更高、功能丧失风险更大。研究估计在生命的最后1-2周中的恶液质患病率高达86%，并且高达五分之一的癌症死亡与恶病质有关[22,23]。此外，恶病质患者表现出独特的代谢变化，这些变化不能通过营养补充来完全逆转[6]。因此，有必要构建一个有效的癌症恶病质患者的预后评分系统。

引入CRP作为炎症参数来构建改良版CONUT评分

Ignacio等人于2005年首次提出了住院患者营养状况的筛查工具——“术前控制营养状况(CONUT)”评分。这个工具因仅使用血液数据，在临床运用中具有方便、经济、较为全面的特点。

评估所需的实验室数据包括白蛋白、总淋巴细胞和总胆固醇：

• 白蛋白：占了血液蛋白的一半以上，反映了血液和内部器官的蛋白质状况，在临床实践中用作血清营养标志物[9]。

• 淋巴细胞计数：在免疫调节中发挥关键作用，在营养不良存在时，淋巴细胞计数会下降[10,11]。

• 总胆固醇：胆固醇代谢对膳食摄入有明确的反应，一项荟萃分析已经证实其在成年人营养不良指标中的有效性[12]。

CONUT评分反映了机体的免疫功能以及脂质、蛋白质代谢。已经证实它在预测多种实体恶性肿瘤的预后中具有价值，如食管癌[13]、胃癌[14]、乳腺癌[15]和小细胞肺癌[16]。然而，目前在癌症恶病质患者中研究CONUT评分的预后作用还有限，其中一个限制是CONUT评分缺乏一个能够表示癌症恶病质进展的炎症指标。

该项研究则基于原始的CONUT评分，引入了C-反应蛋白（CRP）作为炎症参数。CRP是一种急性期反应蛋白，在炎症刺激后升高。它是全身性炎症最广泛接受的指标之一，与晚期癌症患者中不良事件增加、生活质量下降和生存时间缩短相关[7]。研究提出mCONUT评分，即希望能全面反映营养、免疫和炎症状况，并探讨其在癌症恶病质患者中的预后价值。

研究方法和mCONUT 的评分规则

这项多中心队列研究包括了INSCOC项目中的5221名癌症患者，其中1719名被诊断为恶病质。研究排除标准包括：①存在明显的临床活动性感染或重度全身免疫缺陷疾病，②缺乏必要的分析所需的重要变量，③住院时间少于48小时。在2013年至2020年期间，来自47个临床中心的5221名癌症患者被纳入该项多中心队列研究。基于2011年癌症恶病质定义和分类的国际共识，有1719名患者被诊断为恶病质。研究将将患者随机分成两个内部验证队列，比例为7:3，分别包括1204名和515名患者。

mCOUNT将C-反应蛋白（CRP）的截断值设定为5、10和35mg/L。类似于白蛋白，CRP的评分是胆固醇和淋巴细胞的两倍，因为它可能占更多的"权重"。研究还进一步将患者分为两个低分组（低CONUT和mCONUT队列），以及两个高分组（高CONUT和mCONUT队列），其截断值分别为总评分5和7。

mCONUT在预测生存率方面更准确

1、癌症恶病质患者CONUT和mCONUT评分更高

在患有癌症恶病质的患者中，CONUT和mCONUT评分更高；并且mCONUT评分在不同肿瘤类型中存在显著差异，包括肺癌、上消化道癌、肝胆胰腺癌、乳腺癌和泌尿生殖系统癌症（见下图）。

图：有或没有恶病质的癌症患者之间COUNT评分和mCOUNT评分对比。ns，非显著性（P > 0.05）；* P < 0.05；** P < 0.01；*** P < 0.001。

2、mCONUT评分更准确地预测了癌症恶病质患者的生存情况

在中位随访时间17.47个月内，癌症恶病质患者中记录了813例死亡病例。mCONUT评分用于预测总生存率的一致性指数为0.636（四分位距=0.616-0.656），显著高于CONUT评分（0.583，四分位距=0.562-0.604）。这说明mCONUT评分更准确地预测了患者的生存情况。此外，通过时间依赖ROC曲线，研究进一步发现mCONUT评分相对于CONUT评分具有更高的曲线下面积（AUC）。具体来说，mCONUT的1年和3年AUC值分别为0.666（vs 0.608）和0.654（vs. 0.572）。这说明mCONUT评分系统在不同时间点的生存预测性能都更为出色。同时也意味着在癌症恶病质患者中，全身性炎症也是一个除了营养不良之外的预后危险因素。这和其他一些研究结果类似，如大量临床研究已经报道，血清CRP对于患有恶病质以及实体肿瘤和血液恶性肿瘤的患者有负面影响[26,27]；Xie等人[28]最近报告称，CRP/白蛋白比值是预测癌症恶病质患者生活功能和临床结局的重要因素。

3、高mCONU和CONUT 评分的患者生存期明显缩短

Kaplan-Meier曲线发现，mCONUT 和 CONUT 评分高的患者生存期明显缩短。如下图A所示，mCONUT评分低的患者（G1，0-1分）具有最长的生存期，而评分高的患者（G2、G3和G4）生存期较短，这一差异在统计学上是显著的（log-rank P < 0.001）。其中G3和G4之间的差异在统计学上不显著。校正混杂因素后，G2、G3和G4的OS风险比分别达到1.40、1.86和2.32。如下图B所示，当分为高、低评分两组时，高mCONUT评分的患者也明显比低评分的患者生存期更短（log-rank P < 0.001）。

图：按照mCONUT评分进行分层的总生存（OS）Kaplan-Meier曲线

多因素Cox风险回归结果发现，调整混杂因素后，高mCONUT（HR = 1.46；95% CI，1.26–1.69；P < 0.001）和CONUT评分（HR= 1.34；95% CI，1.13-1.58；P < 0.001））是生存期的独立危险因素。高CONUT评分也与较短的生存期相关并独立影响生存。

mCONUT评分对短期和长期生存率均有预测价值

研究还进行了敏感性分析，排除了研究开始后≤6个月内死亡的患者，高mCONUT评分的预后价值保持不变，而CONUT评分的表现在统计学上不显著。这表明，在癌症恶病质患者中，CONUT评分系统在预测短期生存期方面可能比长期生存期更有价值。mCONUT评分系统则在短期和长期生存方面均表现出优异的鉴别预后性能，这一结果还在两个内部验证队列中得到证实（本文不再详细展开，详情可阅读原文了解）。在mCONUT与短期生存的Logistic回归分析中（如下表所示），高mCONUT评分是癌症恶病质患者短期生存的独立危险因素（OR= 2.17；95% CI，1.48–3.20；P < 0.001）。而以G1为参考组的情况下，调整混杂因素后，在G2、G3和G4中，≤90天内死亡的风险分别增加到2.97、4.89和9.65。

图：mCONUT与短期生存的Logistic回归分析

mCONUT评分对上消化道癌和结直肠癌患者生存有显著负面影响

在亚组分析中，mCONUT评分系统也被证实是年龄、性别、NRS 2002、ECOG分级、BMI、HGS和CC亚组的有效预后因素。在癌症类型分析中，调整混杂因素后，高mCONUT评分与上消化道癌（HR = 1.71；95% CI，1.32–2.22；P < 0.001）和结直肠癌患者（HR = 2.63；95% CI，1.77–3.90；P < 0.001）的生存独立相关。在TNM分层分析中，高mCONUT评分对晚期（III 期和 IV 期）患者的预后价值显著。这可能是因为晚期患者通常营养状况较差，能量消耗和肿瘤负担增加导致全身性炎症反应升高。

图：癌症恶病质患者mCONUT评分的亚组分析

高mCONUT评分是营养不良的独立危险因素

高mCONUT评分是营养不良的独立危险因素（OR = 1.92；95% CI，1.13–3.47；P = 0.022）。此外，高mCONUT评分与较差的生活质量相关，即高mCONUT评分的患者可能面临更严重的功能丧失和临床症状。具体数据显示高mCONUT评分组生活质量的中位数综合评分为81.26（95% CI，68.26–89.64），明显低于低mCONUT评分组的患者（88.72；95% CI，78.97–95.38；P < 0.001）。

图：mCONUT与营养不良的Logistic回归分析

研究的局限

文章也分析了这项研究存在的一些限制。首先，在研究中定义的CRP的截断值和权重可能需要在未来进行调整。10 mg/L是目前最广泛认可的CRP截断值，可应用于格拉斯哥预后评分[31]。然而，其他研究报告的CRP截断值在2到50 mg/L之间变化[32]。第二，作为一项观察性研究，可能存在未测量的混杂因素影响了结果。第三，研究中所有癌症恶病质患者都来自中国的医疗机构。因此，需要进一步研究以探讨mCONUT评分在不同人群和其他地区的预后表现。

总结

mCONUT评分系统能够全面反映癌症恶病质患者的营养、免疫和炎症状态，并且在预测患者生存方面比原始CONUT评分具有更强的预测价值。它在预测生存方面对于晚期癌症患者，尤其是那些患有上消化道和结直肠癌的患者更具有显著性。这些结果强调了mCONUT评分可以作为一种廉价、便捷和有效的工具，用于预测癌症恶病质患者的预后。

原始出处：

Zhang X, Huang JX, Tang M, Zhang Q, Deng L, Song CH, Li W, Shi HP, Cong MH. Modified Controlling Nutritional Status (mCONUT) serves as a promising prognostic factor in patients with cancer cachexia. Nutrition. 2024 Jan;117:112229. doi: 10.1016/j.nut.2023.112229.