出类拔萃！覆盖全射血分数心衰患者，达格列净新适应在我国获批！

心力衰竭（heart failure）简称心衰，是由于多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩 和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征。主要临床表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺循环、体循环淤血及外周水肿）。常见病因为冠 心病、高血压、心脏瓣膜病、心肌病、心脏毒性药物、放射性心肌损伤、免疫及炎症介导的心肌损伤等。

8 月 17 日，中国国家药品监督管理局（NMPA）官网显示，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）达格列净在中国获批新适应症，用于降低成人症状性慢性心力衰竭（心衰）患者心血管死亡、因心衰住院或心衰紧急就诊风险。此前达格列净已在国内获批了 3 项适应症：2 型糖尿病（T2D）、射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）和慢性肾脏病（CKD），此次获批意味着达格列净可以用于全射血分数的心衰患者。

此次获批是基于DELIVER III期试验结果。DELIVER是一项国际性的、随机、双盲、平行分组、安慰剂对照、事件驱动的III期试验，旨在评估与安慰剂相比，达格列净在治疗左心室射血分数高于40%的心衰患者的疗效，不论其是否合并2型糖尿病。DELIVER是迄今在射血分数大于40%的心衰患者中开展的最大的临床试验，共有6263名患者随机入组。

结果显示，在总体研究人群中，达格列净在降低CV死亡或HF事件的主要复合终点发生率方面优于安慰剂，相对风险降低了18%（95% CI 8%，27%），并且复合终点的所有组分均对疗效有所贡献。DELIVER和DAPA-HF III期试验预先指定的汇总分析结果还证实，达格列净是首个在全射血分数范围内降低死亡率的心衰治疗药物。随着科学研究不断发现心脏，肾脏和胰腺之间的潜在关系，研究也显示出达格列净在延缓心肾疾病以及器官保护方面的疗效。

众所周知，达格列净是中国首个获批心衰领域的SGLT2i，用于伴或不伴2型糖尿病成人射血分数降低型心衰（HFrEF）患者的治疗。2021年《ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》，将“金三角”治疗方案改为“新四联”治疗方案。“新四联”方案：在ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂的基础上，增加了SGLT2i。2022年8月，我国发布的《慢性心力衰竭“新四联”药物治疗临床决策路径专家共识》，共识特别强调，对所有 HFrEF患者，无禁忌证的情况下，应尽早启动 ARNI（或ACEI/ARB）+SGLT2i+BB+MRA，即“新四联 ”治疗，以改善预后。

图：慢性稳定期HFpEF 患者的药物治疗临床决策路径

一般而言，启动“新四联”药物后1~2周应进行一次随访，递增“新四联”药物剂量期间，应2~4周随访一次。“新四联”药物均已达到目标剂量和最大耐受剂量且病情稳定的患者，可1~3个月随访一次。建议每1~3个月查电解质（尤其是血钾）、肾功能（主要是血肌酐）、NT-proBNP与BNP，必要时复查超声心动图、肝功能和心肌标志物等。

参考资料

1，中国医师协会心血管内科医师分会，中国心衰中心联盟，《慢性心力衰竭“新四联”药物治疗临床决策路径专家共识》.中国循环杂志 2022 年 8 月 第 37 卷 第 8 期（总第 290 期）Chinese Circulation Journal，August，2022，Vol. 37 No.8（Serial No.290）
2，Jhund PS, Kondo T, Butt JH, et al. Bozkurt B, et al. Dapagliflozin across the range of ejection fraction in patients with heart failure: a patient-level, pooled meta-analysis of DAPA-HF and DELIVER. Nat Med. 2022; 28(9): 1956-1964.