短暂性脑缺血发作——脑卒中的“危险信号”

2021-05-12 二军大 医谷网

患者,男性,67岁,因“反复右侧偏身麻木、乏力7h”来院。患者于7h前(当天凌晨5:00左右)在起床过程中出现右侧肢体乏力,可抬离床面,可勉强穿衣,但右上肢不能协调系纽扣、系皮带,右下肢行走拖步。

患者,男性,67岁,因“反复右侧偏身麻木、乏力7h”来院。患者于7h前(当天凌晨5:00左右)在起床过程中出现右侧肢体乏力,可抬离床面,可勉强穿衣,但右上肢不能协调系纽扣、系皮带,右下肢行走拖步。同时伴有右侧面部及右侧上、下肢麻木感,与家属交谈过程中,家属发现其口角重斜、言语含糊、右侧口角流涎。不伴有黑朦、视物成双、明显头晕、头痛、意识障碍和肢体抽搐,能听懂家属言语意思,也能正确回答家属的提问。以上症状持续5 min左右缓解,约15 min完全恢复正常。上午约10:30坐在椅子上看报时再发类似症状,持续10min完全缓解。随即至我院急诊就诊,就诊过程中再次发作,查体阳性体征有:言语含糊,右侧鼻唇沟浅,伸舌右偏,右侧肢体肌力IV级,右侧偏身针刺觉减退,持续10min缓解。

既往有高血压病史8年,血压最高185mmHg/120mmHg,目前口服厄贝沙坦氢氯噻嗪片1粒qd控制,日常血压控制在130mmHg/80mmHg左右。有糖尿病史3年,目前口服二甲双胍缓释片0.85gbid控制,空腹血糖(FBG)6-7 mmol/L,餐后2 h血糖约9-10 mmol/L。否认冠心病及心律失常、消化道溃疡、胃出血等病史。否认肝炎结核等传染病史。否认手术、外伤史。无特殊个人史和职业史,吸烟40年,约1包/天,无饮酒嗜好。否认药物、食物过敏史。

体检:T 36.5℃,P 72次/min, R 16次/min, BP 132 mmHg/78 mmHg。双肺呼吸音清,心律齐。腹软,肠鸣音正常,肝脾无肿大。四肢无水肿或皮肤干燥。

神经系统检查:神志清,精神可,言语流利,问答合理,查体合作。双眼视力粗测正常,眼裂对称等大,双瞳孔等大等圆,直径约3mm,直接、间接对光反射灵敏,辐辏反射存在,眼球各方向活动正常,未及眼震。面部针刺觉及咬肌肌力均对称正常,张口下颌居中。双侧额纹、鼻唇沟对称无变浅,双侧闭眼、鼓腮、吹口哨对称。双耳听力粗测正常,骨导>气导, Weber试验居中。咽反射对称存在,转颈、耸肩正常,伸舌居中。颈软,无抵抗,克氏征(- ),布氏征(-)。四肢肌张力正常,四肢肌力V级,双侧腱反射对称(++),病理征未引出。全身针刺觉无异常,震动觉、关节运动觉正常。双侧指鼻试验,跟膝胫试验稳准,闭目难立征(-),直线行走完成可,行走步态正常。

实验室及影像学检查

急诊查血常规、尿常规、电解质、肝功能、肾功能、心肌酶谱及心电图均未见异常,随机血糖11.6 mmol/L。急诊头颅CT检查未见明显异常。

一、诊治经过

1.诊断

(1)主要诊断:

①定位诊断:左颈内动脉系统供血区;

②定性诊断:短暂性脑缺血发作。

(2)次要诊断:

①症状性颅内动脉狭窄;

②高血压;

③糖尿病;

④高脂血症。

2.处理

(1)急诊立即予以阿司匹林肠溶片300 mg口服。

(2)收入病房第2天,予以阿司匹林肠溶片100 mg每日一次口服,氯吡格雷75 mg每日一次口服预防症状复发,后患者未再发作类似症状。并完善危险因素筛查。

头颅MRI+ FLAIR+DWI检查未见异常。头颅MRA检查提示左侧大脑中动脉M段轻度狭窄。主动脉弓上MRA检查未见异常。颈动脉超声检查提示双侧颈动脉内膜稍毛躁,左侧点状斑块形成。心脏超声、动态心电图检查未见明显异常。免疫指标、肿瘤指标、同型半胱氨酸正常。血脂检查提示:胆固醇5.87 mmol/L,TG 6.29 mmol/L,HDL-C 1.03 mmol/L,LDL-C 3.55 mmol/L,糖代谢提示:FBG 6.48 mmol/L,餐后2 h血糖12.49 mmol/L,HbAlc 7.2%。住院期间监测血压维持在( 130-146)mmHg<(78-94 )mmHg。

(3)二级预防。改善生活方式,保证睡眠,适当锻炼,戒烟,低盐低脂糖尿病饮食。抗血小板聚集治疗,阿司匹林肠溶片100mg每日一次口服。调脂固斑治疗,阿托伐他汀20mg每日一次口服,使低密度脂蛋白下降小于1.8 mmol/L或不低于50% ,注意监测肝酶、肌酶等指标。监测血压,厄贝沙坦氢氯噻嗪片1粒每日一次口服降压治疗,维持BP<140mmHg/90 mmHg,监测血糖,格列齐特缓释片30 mg每日一次口服+二甲双胍缓释片0.85 g每日两次口服降糖治疗,维持HbAlc<7%,定期行颅内血管评估检查。<>

二、讨论

1.病史特点

(1)老年男性,急性起病,反复发作性病程。

(2)安静状态下起病,表现为局灶性神经功能缺损症状,持续10-15 min可完全缓解。

(3)有高龄、男性。高血压、糖尿病、吸烟等脑血管病危险因素。

(4)发作时体检表现为左颈内动脉系统缺血症状和体征,即右侧中枢性面、舌瘫,右侧肌力IV级,右侧偏身针刺觉减退。发作间期神经系统查体未见阳性体征。

(5)辅助检查提示头颅MRI+FLAIR+DWI未见异常,头颅MRA检查提示左侧大脑中动脉M段轻度狭窄,血脂、血糖、血压高于正常。

2.诊断依据

(1)患者为老年男性,安静状态下急性起病,反复发作,表现为左颈内动脉系统局灶性神经功能缺损症状与体征,症状和体征持续10-15min完全缓解,无后遗症。

(2)存在多个脑血管病危险因素(老龄、男性、吸烟、高血压、糖尿病高脂血症),为脑血管病高风险人群。

(3)影像学检查:头颅MRI检查未见责任病灶。头颅MRA检查提示左侧大脑中动脉M段轻度狭窄。

3.鉴别诊断

(1)脑梗死:患者为老年男性,安静状态下急性起病,表现为局灶性神经功能缺损症状,存在多个脑血管病危险因素,急诊头颅CT检查未见出血征象,脑梗死需要考虑。但后者局灶性神经功能缺损症状持续时间多超过24 h,头颅影像学评估有责任病灶。本患者不符合。

(2)癫痫部分性发作:患者表现为反复、刻板、短暂的局灶性神经症状,癫痫部分发作需要考虑。但后者多表现为局部肢体抽动,往往从一侧口角开始,逐渐扩大到面部或一侧肢体,或表现为肢体麻木感和针刺感,一般持续时间更短,脑电图检查可有异常。部分性癫痫大多数由脑的局灶性病变引起,头颅MRI检查可能发现病灶。本患者不符合。

(3)多发性硬化:好发于中青年,其发作性症状也可表现为言语含糊、肢体无力麻木等症状,但本患者为老年男性,有脑血管病危险因素,头颅MRI检查未见脱髓鞘病灶,可排除。

(4)低血糖反应:低血糖发作时也可表现为局灶性神经功能缺损症状及意识障碍。本患者虽有糖尿病,但此次发作与进食无明显关系,且发作时无意识障碍,血糖11.6 mmol/L,可排除。

4.处理

(1)寻找病因,筛查脑血管病可控危险因素:高血压、脂代谢异常、糖代谢异常、吸烟、呼吸睡眠暂停、高同型半胱氨酸血症、房颤及其他心脏病、大动脉粥样硬化狭窄及特殊病因(动脉夹层、卵圆孔未闭、烟雾病、血管炎)等。

(2)药物治疗:

①抗血小板聚集治疗:阿司匹林(50-325mg每日一次口服)、氯吡格雷(75mg每日一次口服)单独或联合应用21天;

②抗凝治疗:对于心源性疾病导致短暂性脑缺血发作患者,可采用华法林口服治疗,维持INR在2.0-3.0,必要时可使用静脉肝素或低分子肝素皮下注射,新型抗凝药物(利伐沙班,达比加群酯等)也可根据情况,个体化应用;

③危险因素控制:建立合理的生活方式,适当锻炼,戒烟,避免酗酒,避免超重,降压治疗,降糖治疗,调脂固斑治疗。

(3)手术治疗:对于症状性重度(70%-99% )颈动脉狭窄患者,可采用颈动脉内膜剥脱术或颈动脉支架置入术治疗。需根据血管狭窄情况及患者综合状况评估后,慎重选择手术治疗,个体化选择手术方案。对于症状性颅内动脉狭窄目前有明确的手术适应证。

三、要点总结

(1)短暂性脑缺血的定义。短暂性脑缺血发作是急性脑血管病的一种,发生率约为30/10万,占脑血管疾病的6%。随着科学的发展,短暂性脑缺血发作的定义经过了多番更替。20世纪50年代短暂性脑缺血发作被定义为突发的局灶性神经功能缺损,持续时间不超过24h,推测由血管原因所致,症状局限于由某一动脉供血区或眼部。此定义基于症状持续时间,并无影像学支持。《新的短暂性脑缺血发作指南》,建议将其临床定义修订为:脑,脊髓或视网膜局灶性缺血引起的短暂性神经功能障碍,无急性脑梗死的证据并需进一步加强紧急干预。此定义不再强调时间,而着重强调是否存在梗死,且增加了脊髓作为缺血损害的部位,使其重要性不断得到强化。

(2)短暂性脑缺血的病因。短暂性脑缺血发作往往由于血流动力学改变、血液成分变化、微栓塞等原因引起,脑盗血综合征、脑血管痉挛也可引起。由于短暂性脑缺血发作可预示即将发生脑梗死,故应引起人们的重视。造成短暂性脑缺血发作的病因很多,可参照缺血性脑卒中病因。

(3)短暂性脑缺血的临床表现。短暂性脑缺血发作多发生在中年以后,男性较多,症状和体征局限于颈内动脉系统或椎基底动脉系统的某一局部脑功能障碍,其中颈内动脉系统较多见,占80%,椎基底动脉系统占20%。颈内动脉系统分别累及颈内动脉、眼动脉、大脑中动脉(皮质支或深穿支)、大脑前动脉(皮质支或深穿支)等,出现病变对侧发作性肢体瘫痪、麻木等症状和体征,可有眼动脉交叉瘫(病变侧一过性黑朦、病变对侧偏瘫)、Horner征交叉瘫(病变侧Horner征、病变对侧偏瘫)等特征性改变。椎-基底动脉系统分别累及椎动脉、基底动脉,小脑动脉、大脑后动脉及脑干穿支动脉,出现眩晕/头晕、恶心、呕吐等症状,可有跌倒发作、短暂性全面性遗忘等特征性改变,也可出现延髓背外侧综合征、脑桥前内侧综合征、脑桥腹外侧综合征、大脑脚综合征和闭锁综合征等。

(4)短暂性脑缺血的诊断。短暂性脑缺血发作为一过性,很少被医生观察到,而且发作后又无神经系统阳性体征遗留,故诊断主要依靠病史。中老年人突然出现局灶性神经功能缺损症状,符合颈内动脉系统或椎-基底动脉系统缺血后的表现,持续数分钟到数小时(多小于1 h),24 h内完全恢复,头颅影像学(CT或MRI)检查正常或未显示责任病灶,排除其他疾病,即可诊断短暂性脑缺血发作。

(5)短暂性脑缺血的治疗。短暂性脑缺血发作可发展为完全性卒中,发生率17.7%-76.0% ,故需积极治疗。应遵循个体化及整体化原则。根据情况予以抗栓(抗血小板聚集或抗凝药物)调脂固斑(他汀类药物)治疗;积极筛查危险因素,合理病因治疗;对于存在重度颈动脉狭窄的患者,必要时可以选择手术治疗。



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  1. 2021-05-10 健健

    卒中虽然是临床上常见病,溶栓,取栓等血管内治疗也很成熟,但是仍然有很多未知问题有待认知!

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