JACC 北京安贞医院蔡军教授团队揭示中国高血压患者强化管理新证据：快速、稳定达标带来最佳心血管获益

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近期，首都医科大学附属北京安贞医院蔡军教授团队在《美国心脏病学会杂志》(JACC)发表的最新研究表明，在强化降压治疗过程中，收缩压变化轨迹具有重要的预后判断价值。研究表明，决定患者长期心血管风险的，不仅是单次随访时血压是否达标，更包括达标速度、血压控制稳定性以及血压控制质量。总体来看，快速稳定达标的患者获得了最佳心血管获益；而达标延迟、血压波动明显或长期未能控制的患者，心血管风险则呈梯度升高。收缩压达标越早、波动越小、累积收缩压负荷越低，处于目标范围内的时间越长，患者未来发生心血管事件的风险越低。

这一发现具有鲜明的临床和公共卫生意义，为全球高血压患者的精细化管理提供了新的证据。在我国人口老龄化持续加重、心脑血管疾病防控任务依然繁重的背景下，高血压管理需要从“是否达标”的静态评估，进一步转向“如何达标、是否稳定、能否长期维持”的动态评估。对于临床实践而言，这意味着不仅要关注单次达标情况，更应该重视降压治疗过程中的早期反应、随访波动和长期维持的血压水平，从而更早识别高风险表型，优化干预策略并改善临床预后。

这项研究分析了STEP试验中接受强化降压治疗的7296例老年高血压患者，包括原始强化降压治疗组，以及在延长期由标准治疗转为强化治疗的患者。研究者基于前12个月的血压数据，按照血压控制速度(收缩压达标时间)和稳定性(随访期间诊室血压变异性)对患者进行分类，共识别出7种收缩压控制轨迹：

(1) 快速-稳定型：快速达到强化降压目标，且诊室血压变异性<快速达标人群的中位数；

(2) 快速-不稳定型：快速达到强化降压目标，且诊室血压变异性≥快速达标人群的中位数；

(3) 延迟-稳定型：收缩压达标较晚，且诊室血压变异性<延迟达标人群的中位数；

(4) 延迟-不稳定型：收缩压达标较晚，且诊室血压变异性≥延迟达标人群的中位数；

(5) 反复波动型：未实现稳定达标，但至少有1次收缩压测量值<130 mmHg；

(6) 未控制-稳定型：收缩压从未达标，且诊室血压变异性<血压未控制人群的中位数；

(7) 未控制-不稳定型：收缩压从未达标，且诊室血压变异性≥血压未控制人群的中位数。

在全部患者中，仅17.8%的人群属于快速-稳定型，这部分患者平均在1个月内达到强化降压目标，并在此后维持稳定控制。另有17.8%的患者属于快速-不稳定型，即虽能早期达标，但后续血压控制波动性较大。延迟达标者约占四分之一，包括延迟-稳定型(12.2%)和延迟-不稳定型(12.2%)。值得关注的是，约40%的患者未能实现收缩压持续达标，其中14.7%属于反复波动型，25.4%属于未控制状态。

在中位随访2.5年期间，共发生327例主要终点事件。主要终点为心血管复合终点，包括首次发生的缺血性脑卒中、出血性脑卒中、急性冠脉综合征、急性失代偿性心衰、冠脉血运重建、房颤和心血管死亡。

在7种血压控制轨迹中，快速-稳定型患者的心血管复合终点发生率最低。以快速-稳定型为参照组，其余6种轨迹的心血管风险均显著升高，且呈梯度增加。其中，两种持续未控制的血压轨迹的风险最高，未控制-稳定型和未控制-不稳定型的风险分别为2.00倍和2.19倍；反复波动型患者风险为1.83倍；延迟-稳定型和延迟-不稳定型患者风险分别为1.81倍和1.89倍；快速-不稳定型患者风险为1.50倍。

在次要终点方面，MACE事件的风险模式与主要终点总体一致。未控制-不稳定型患者风险最高，为2.16倍；未控制-稳定型、反复波动型和延迟-稳定型的风险也明显升高。对于其他次要终点，未控制-不稳定轨迹显示出尤为突出的不良影响。与快速-稳定型患者相比，该类患者发生急性冠脉综合征、脑卒中、心衰和房颤的风险分别为2.25倍、2.33倍、7.14倍和8.16倍。

进一步分析显示，收缩压达标时间、诊室血压变异性、收缩压处于目标范围内的时间以及累积收缩压负荷4个连续动态指标，均为心血管结局的独立决定因素。收缩压达标时间每延迟1个月，主要终点事件风险增加3%；诊室血压变异性和累积收缩压负荷每增加1个标准差，风险分别增加13%和21%；收缩压处于目标范围内的时间每增加10%，主要终点事件风险降低5%。

从研究方法学角度看，这项分析为慢病研究提供了新的启示。未来随机对照试验和真实世界研究，除报告平均治疗效应外，还应更加重视纵向数据的常规收集与分析，以更充分揭示治疗反应的异质性，并据此推动更精准的风险分层和诊疗策略制定。

从临床管理角度看，该研究为医生识别“慢反应者”、“反复波动者”和“长期未控制者”等高风险人群提供了更具操作性的指导建议，也提示高血压管理应从单次达标延伸至全程血压控制轨迹的优化。快速进行药物滴定、密切监测血压、提高依从性、改善药物可及性、加强合并症管理，以及推动戒烟和限制饮酒，均可能有助于改善患者的长期血压控制轨迹。

JACC同期配发的述评进一步强调了这项研究的临床意义和现实价值。述评指出，该研究不仅回答了“血压控制轨迹是否与心血管结局相关”这一问题，还将关注点引向了一个更值得重视的临床问题：不同的血压控制轨迹，究竟更多反映了患者间的病理生理差异，还是强化降压管理中的实施缺口。述评认为，该研究综合达标情况、达标时间和血压稳定性等具有临床意义的指标，刻画了多种血压控制轨迹，为优化高血压临床实践提供了重要参考。强化降压的关键已不只是设定更低的目标，还在于通过可推广、可实施的管理策略，帮助更多患者真正实现“早期达标、平稳维持、长期控制”，从而最大化心血管获益。这项研究也为未来强化降压管理提供了新的证据支持，对于优化高血压管理路径、降低心血管疾病负担具有重要意义。该研究由首都医科大学附属北京安贞医院蔡军教授、陈真真教授担任共同通讯作者，蔡军教授团队彭信怡博士、宋绮蕊博士、白京京统计师为共同第一作者，并获“四大慢病”国家科技重大专项、国家自然科学基金、中国博士后科学基金等支持。

原文链接：

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2026.01.090

述评链接：

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2026.01.065