聚焦CAD患者，探索抗栓新方案——专家共话双通道抗栓策略

近年来小剂量利伐沙班联合阿司匹林的双通道抗栓方案取得了突破性进展，为冠心病抗栓治疗领域带来了一场新的变革。COMPASS研究证实了该抗栓方案的安全性和有效性，为CAD患者的二级预防开辟了新思路。2020年12月28日，拜耳携手《门诊》特邀同济大学附属同济医院刘学波教授、东南大学附属中大医院马根山教授、上海第九人民医院张俊峰教授齐聚线上，共同探讨双通道抗栓策略的临床应用前景。

马根山：从COMPASS研究看高缺血风险，慢性冠心病患者的优化抗栓

高缺血风险慢性冠心病患者的抗栓治疗始终是临床医师面临的巨大挑战，马根山教授以COMPASS研究为核心，发表了精彩的主题演讲。他指出，近20年来，我国心血管疾病的发生呈上升趋势；REACH注册登记研究表明，对于冠状动脉疾病患者，虽然所有患者都有风险持续存在，但关键性临床合并症会进一步加重主要心血管不良事件的风险；双联抗血小板治疗虽然在一定程度上降低心血管事件风险，但降低卒中的获益并不明确，且在降低死亡率方面没有获益。探索慢性冠心病患者二级预防抗栓新组合的COMPASS研究，旨在确定利伐沙班、利伐沙班2.5 mg bid+阿司匹林或阿司匹林单独用药在降低CAD或PAD患者心肌梗死、卒中及心血管死亡风险方面的疗效与安全性。入组患者为慢性冠状动脉疾病及外周动脉疾病的高危患者；研究结果显示，利伐沙班2.5 mg bid+阿司匹林联合治疗较阿司匹林单药治疗的卒中、心血管死亡及心肌梗死复合终点显著下降24％；安全性终点显示，双通道抗栓组出血事件增加，但不增加致死性出血、重要器官出血及颅内出血；临床净获益显著提高20％。（图1）

图1. COMPASS研究主要终点

另外，COMPASS研究CAD亚组证实双通道抗栓方案可显著减少慢性CAD患者的MACE事件。COMPASS研究在合并有外周动脉病、既往MI、糖尿病、心力衰竭或肾功能损害的高缺血风险CAD患者中，表现出良好的获益，并首次降低全因死亡率。最新发表的COMPASS PCI组和COMPASS糖尿病亚组，均显示双通道抗栓治疗组在MACE和全因死亡方面一致降低。2019年ESC慢性冠脉综合征指南推荐对于缺血高危风险但无出血高风险的患者，应该考虑使用第二种抗血栓药联合阿司匹林进行长期二级预防治疗（Ⅱa，A）。推荐利伐沙班2.5 mg bid联合阿司匹林用于心梗发作1年以上，或多支血管病变CAD患者。

张俊峰：DOAC在动脉血栓领域的探索

围绕DOAC在动脉血栓领域的探索历程，张俊峰教授进行了详细阐述。他表示，心血管疾病死亡率虽然在发达地区有所下降，但全球尤其是亚洲死亡率仍居高不下。现有抗栓治疗的局限性在于，只能在一定程度上降低心血管事件风险。抗栓是冠心病综合管理血管保护的重要部分，但对于高缺血风险CAD患者的强化抗血小板治疗的探索在死亡率方面均无获益；因此，亟需在高风险患者中寻找新的抗栓策略。

抗凝和抗血小板双通道在抑制动脉粥样硬化性血栓形成中具有协同作用。凝血酶的生成贯穿冠心病急性期和慢性期，其作用不容忽视；然而，抗凝药物在冠心病二级预防中的探索远远不如抗血小板药物顺利。针对华法林应用于冠心病的WARISⅡ研究提示，加用华法林可减少有心肌梗死病史患者的心血管事件，但会增加出血事件。围绕ACS患者进行的，在抗血小板基础上加用利伐沙班的剂量探索试验——ATLAS ACS TIMI 46研究结果显示，利伐沙班每日总剂量为5 mg或10 mg时，死亡、MI及卒中发生率更低。ATLAS ACS 2 TIMI 51研究证实了利伐沙班2.5 mg vs安慰剂降低首要疗效终点事件发生率，且不增加致死性出血。GEMINI ACS研究结果显示，利伐沙班2.5 mg bid + P2Y12受体抑制剂与DAPT组的安全性相当，疗效相当。COMPASS研究进一步探索了利伐沙班在慢性冠状动脉病患者中的应用。双通道抗栓治疗组显示出良好的“临床净获益”，且持续整个治疗时间，治疗时间越长，净获益越大。COMPASS研究也是目前唯一降低全因死亡率的强化抗栓研究。2017 ESC STEMI、2020 ESC NSTEMI等多部指南均推荐，低出血风险、高缺血风险ACS患者，可在DAPT基础上加用2.5 mg利伐沙班。

结合现有循证依据，探讨临床应用前景

在内容丰富、细节详尽的主题演讲之后，会议进入最为精彩的讨论环节。各位专家结合自身丰富的临床经验，围绕相关问题进行了深入交流。刘学波教授在讨论中表示，在早期我们围绕DAPT的时长和剂量进行了长时间的摸索和探讨，如今DAPT的时长越来越短，也提出了单联抗血小板治疗方案。现在，COMPASS研究证实了小剂量利伐沙班联合阿司匹林双通道抗栓可降低高缺血风险慢性冠心病患者的心血管不良事件及全因死亡风险，获益明确，为CAD患者管理提供了新的抗栓方案。随着医学不断的发展，循证证据也在不断改变，这些新证据将指导临床应用，给我们带来更多思考。

张俊峰教授提出，对于冠脉局部解剖异常的患者，比如冠脉瘤样扩张，或经过多次介入治疗之后出现各种因素导致的正性重塑以及发生远期贴壁不良情况等的特殊病例，双通道抗栓方案给了我们很好的启发：不能仅仅通过不断升级抗血小板来解决冠脉缺血问题，双通道抗栓的模式，是否比单纯的加强抗血小板治疗能带来更大的获益？期待进一步的循证支持。

马根山教授补充道，在COMPASS研究肾功能亚组中，对于CrCl 30 ml/min以下的患者，缺血并发症会增加。所以对于CrCl<15 ml/min的患者基本不考虑用利伐沙班。另外，在合并房颤的稳定性冠心病患者中，AFIRE 研究结果证实了利伐沙班单药抗凝治疗的疗效不劣于利伐沙班联合一种抗血小板药物治疗，且利伐沙班单药抗凝治疗安全性更佳。因此，对于房颤合并稳定型冠心病患者推荐单用利伐沙班。

总 结

会议在热烈的讨论中走向尾声，与会专家围绕利伐沙班联合阿司匹林双通道抗栓方案在CAD患者中的应用，从循证医学的角度出发，结合临床实践经验，各抒己见深入探讨，给在线上聆听的众多同道带来诸多收获。刘学波教授在总结中强调，当冠心病合并其他疾病时，给临床医师带来了挑战；合理选择及规范运用药物，结合医师对患者病理生理的理解，再结合临床研究提供的指导性建议，对患者进行个体化治疗尤为重要。个体化治疗能在保障安全性的同时，为患者带来更多获益。