探需求，循证据，论古稀耄耋——老年房颤患者抗凝策略探讨

中国心血管健康联盟CCA TV（心血管远程教育平台） “抗凝专线 言之有‘里’”栏目特邀中南大学湘雅三医院张国刚教授担任主席，武汉大学人民医院杨波教授担任主讲嘉宾，首先就从循证证据方面对老年房颤患者的抗凝策略做了详细介绍，随后针对老年房颤抗凝治疗的净获益、我国老年房颤临床实际抗凝现状以及NOAC在老年房颤抗凝中的应用前景等进行了探讨。本文仅摘取部分讨论环节的精彩内容，欲知更多详情，请扫描文后海报内二维码观看视频回放。

张国刚教授：老年增加房颤血栓栓塞风险，同时也增加抗凝治疗的出血风险，我们应该如何看待老年房颤患者接受抗凝治疗的临床净获益？

杨波教授：中国人群随着年龄增加，无论是房颤患病率，还是房颤的卒中风险，以及治疗过程中的出血风险，都明显上升。因此，针对老年患者，若有一种药物既能增加疗果，如明显降低卒中及体循环栓塞、全因死亡和心血管死亡等风险，同时治疗后患者的大出血风险，特别是颅内或者是致命性出血明显下降，那么这种药物就可能会在临床上受到大家的追捧。刚才介绍的ENGAGE AF-TIMI 48研究中，针对高龄患者，包括75岁以上、80岁甚至是85岁以上的患者，艾多沙班60/30 mg治疗都能够明显降低患者的卒中/体循环栓塞，以及心血管死亡和全因死亡风险，同时降低大出血特别是颅内出血风险。因此我相信这种药物的推出可能会为临床高龄患者带来更好的获益，会让临床医生更加放心地使用。另外，老年患者之所以出血风险增加，除年龄相关外，可能跟老年人群本身的一些特点有关：第一，合并症更多，治疗药物更复杂；第二，老年患者血压控制往往不如相对年轻患者，而血压高也是出血的高危因素之一，因此老年房颤患者治疗时，血压控制也是一个非常重要的方面。此外，老年患者可能由于有动脉粥硬化，甚至冠心病或者既往的TIA或脑梗，常常合用抗血小板药物，此时加用抗凝药物，客观上会增加出血风险。现在大家都已知道，哪怕合并冠心病，只要不是在急性期，可能我们抗凝时，抗血小板药物就应该停下来，这是要提醒广大患者和医生朋友注意的一件事情。另外，个别老年患者会相信一些偏方，服用保健食品、其他药物或者食品，这些食品或药品本身是否会引起出血风险也值得考虑。因此我们一方面要选用适当的药物，另一方面要减少患者出血的人为因素或者可以纠正的风险或者危险因素，从而带来最大的临床净获益。

张国刚教授：目前在临床实践中，老年房颤患者抗凝治疗的实际情况是怎样的？

杨波教授：分享一下我身边的一些情况，老年房颤患者卒中发生率更高，但抗凝治疗出血风险也客观存在，因此很多情况下会出现两种误区：第一，由于本身年龄大，出血风险增加，医生可能不进行抗凝治疗。因为有时房颤患者未接受规范治疗而发生卒中，可能会自认接受，但若是给予抗凝治疗，一旦发生出血，患者及家属可能难以理解，认为是治疗所致。个别医生可能会想多一事不如少一事，不给予抗凝治疗，这是一种误区。第二，认为抗凝药物与抗血小板药物相比，出血风险要大，因此常常对老年房颤患者给予抗血小板药物来进行房颤的卒中预防。实际上指南和共识都不推荐单用抗血小板药物来进行房颤卒中预防。这两个误区一定要纠正。当然随着多年的房颤宣讲，特别是近几年房颤中心建设的推广，客观上中国房颤人群抗凝百分比在逐年上升，这是一个好的现象。但是我知道的一个情况是，受制于各种因素特别是经济因素以及医保政策的限制，NOAC百分比尽管有所上升，但是可能还不太够。从演讲中提到的几个研究中可以看到，NOAC不仅保证疗效，且能够降低出血风险，这样一个药物，我个人认为，假如是我本人，我可能会优先考虑使用NOAC，经济问题是要考虑，但是从治疗获益来讲，可能是我们作为医生更应该推荐的药物。

张国刚教授：您如何看待NOAC未来在老年房颤患者中的应用前景？

杨波教授：相信随着临床实践的深入，包括大家对疾病认识的提高，我个人对NOAC应用比较看好，因为它能够有效降低卒中风险，同时降低患者出血风险，这是值得我们期待的一件事情。当然要达到这一条，对于广大的心血管工作者，广泛宣传这类药物的优越性是我们要做的一个比较现实的工作。

张国刚教授：对今天的内容做简单概括。第一，房颤是一种年龄相关性疾病，以老年人居多，老年房颤患者有几个特点：一是高血栓和高出血风险并存，二是肝、肾功能减退，三是合并症多，合并用药多。因此对药物的安全性、代谢、药代动力学、药物相互作用、便利性等有更高的要求。第二，传统抗凝药华法林有诸多局限，在老年患者中应用出血风险增高，临床获益和NOAC比较有一定差距。第三，NOAC包括艾多沙班的出现为老年房颤患者抗凝提供了非常好的武器。艾多沙班是目前唯一在75岁以上老年房颤患者中依然能够显示降低大出血风险的NOAC，也是目前唯一分析了超高龄即85岁以上的人群的NOAC，证实同样可以获益。艾多沙班每天服用一次，且无需随餐服用，为临床特别是老年房颤管理的规范化用药提供了一个非常好的NOAC，提高依从性，也从而提高了疗效。当然，房颤治疗和管理是综合的，抗凝只是其中一部分，我们在积极抗凝的同时，将坚持中国管理模式，努力为降低房颤患者特别是老年房颤患者的致残率、致死率、提高生活质量等作出贡献。