TAVR术前影像评估，CT精确测量的七大要点揭秘！

经导管主动脉瓣置换术（TAVR）现已成为治疗主动脉瓣疾病的一种创伤更小、恢复更快、相对风险更小的主流方式。CT评估在制定TAVR术前策略、选择合适人工瓣膜类型、提高手术成功率，且降低TAVR并发症发生率等方面起到了至关重要的作用。

CT作为TAVR术前核心影像评估，主要分析内容包括主动脉根部复合体的结构类型和大小以及各手术入路的血管情况，可根据患者个体化精细测量制定术前策略，选择最合适的瓣膜系统和型号，从而更顺利地完成手术。

CT影像数据获取

CT扫描范围应该包括自颈动脉分叉至双侧股动脉分叉处，即枕骨大孔至坐骨结节；心脏CT影像数据需要采集心电门控的完整心动周期序列，主动脉根部结构部分应当精确扫描；所涉及的入路血管包括股动脉、锁骨下动脉、颈动脉和胸腹主动脉可采用非心电门控序列扫描。

01 CT主动脉根部精确测量

主动脉根部结构径线测量时，选择收缩期瓣环径线最大时的影像为主要分析序列；解剖要点的识别尤其是主动脉虚拟瓣环的精准确定是分析测量的基准平面，可采用MPR三个平面来定位测量。

主动脉根部主要测量：主动脉瓣环直径、主动脉瓣膜形态及钙化程度、冠脉开口高度、主动脉窦部、STJ（窦管交界）及升主动脉直径、钙化程度、左心室主动脉夹角、主动脉瓣环最佳DR造影投射角度；外周血管解剖（经外周血管途径TAVI时使用），最好以曲线多平面重建技术测量，同时全路径观察，测量关键部位数据。

02 CT瓣环平面定位测量

对于三叶瓣或具有三个窦部的二叶瓣，三个窦的中心最低点可以确定唯一平面，即瓣环平面。需要注意的是，有相当一部分合并风湿性病变患者的瓣叶根部增厚明显，瓣叶和流出道的连接处，即虚拟瓣环位置，低于窦中心最低点。此时需要将定位点移至瓣叶根部中心，以免瓣环定位过高；对于Type 0型二叶瓣，只有两个冠窦中心最低点，无法直接确定唯一平面，此时需要调整经过两冠窦中心最低点连线的平面倾斜度，使得平面尽量与乏氏窦的中心线平行，以符合人工瓣膜植入后最可能的锚定平面。

03 CT主动脉根部复合体结构测量

与瓣环平面相互平行的平面有左室流出道和乏氏窦所在平面，而窦管交界处、升主动脉所在平面与瓣环平面不保持平行。乏氏窦的径线通常在瓣叶交界处测量，例如，右无瓣叶交界处到左冠窦最深处则为左冠窦直径。对于只有两个窦的二叶瓣，只测量瓦氏窦的长短径，即两冠窦最深处距离以及前后联合交界点距离。

04 CT冠脉高度测量

冠脉高度的测量对于冠脉口阻挡风险的评估至关重要。

在TAVR术前CT评估中，冠脉高度一般定义为冠脉开口下缘至瓣环平面的垂直距离。相对于主动脉，左冠脉开口通常朝下，而右冠脉开口通常朝上。冠脉高度越低，闭塞风险越高，冠脉开口高度低于10 mm，则认为很可能需要冠脉保护。当然，乏氏窦大小、瓣叶长度、钙化分布等也在冠脉闭塞风险预测中产生重要影响。

05 CT环上结构测量

对于亚洲人群，尤其中国患者，先天二叶式主动脉瓣较常见且具有较重的钙化。因此主动脉瓣尺寸的选择不仅依赖于瓣环直径，也受限于瓣环上结构（简称环上结构），为瓣环平面到瓣叶尖端水平内的腔面形态。在不同高度的腔面根据钙化分布或瓣叶融合部位确定环上结构的大小，以判断环上更可能作为锚定点或限制人工瓣膜展开的平面。

06 CT主动脉根部钙化体积测量

钙化是主动脉瓣狭窄病变的一个重要特征，钙化的程度和分布将影响经导管瓣膜植入的难度和位置。

通常来说，钙化体积是指在瓣环下5 mm流出道平面至窦管交界平面范围内，CT值位于一定阈值以上的高密度体积，预设阈值可设置为850 u，可根据对比剂的密度调整阈值大小，使钙化团块尽可能恰好在计算范围之内。

钙化分布的位置包括瓣环、瓣叶、瓣叶交界处、冠窦底部、窦壁，可根据各瓣叶交界处将钙化分为左冠窦、右冠窦、无冠窦三个区域，以表示各个冠窦的钙化严重程度。钙化可表现为点状、条状、团块状。

07 CT瓣环角度测量

瓣环平面与水平面存在一定的角度，两个平面的夹角可反映出心脏的位置，也决定了导管在主动脉根部的形态和手术的难度。通常将瓣环平面与水平面夹角大于60度的心脏称为横位心。夹角越大，横位心越明显，意味着输送器与瓣环的同轴性越差，跨瓣和释放的难度增加，升主动脉损伤概率增加。

人工瓣膜输送系统因为水平主动脉瓣环角度导致通过自身瓣膜难度增加且容易发生瓣周漏，尤其是置入瓣中瓣时难度明显增加，有时需要其他器械辅助。

CT术前评估

CT评估结果有助于术者根据患者特异性主动脉瓣环结构以及环上结构特点，选择最适宜的人工瓣膜系统和瓣膜类型、最合适的球囊类型和尺寸、最可能合适的瓣膜尺寸和备选尺寸、最适合的辅助器械、可增加TAVR成功率减少并发症，制定TAVR术前患者特异性的精准策略。

CT评估可分析关键点、预估并发症

关键点分析时，可通过对瓣环、瓣叶、形态、钙化与纤维化程度等的评估，确定锚定区域及锚定力；通过对冠脉开口位置、周围毗邻关系的评估，确定冠脉口阻挡风险。并发症预估时，应优先预估致死/灾难、处理困难的并发症风险，如瓣环破裂、冠脉闭塞、主动脉夹层、心尖穿孔；其次预估对疗效影响较大的并发症，如瓣膜移位、瓣周漏、系统通过和同轴困难、外周血管损伤等；如果预估严重/致死并发症难以避免，应慎重决定是否行TAVR。

总之，CT影像评估是TAVR术前评估不可或缺的内容，高精确度的CT影像评估可显著提高TAVR成功率，减少相关并发症发生概率。TAVR术前CT影像评估需要临床医师长期分析，积累经验，通过对评估结果精准解读，来实现TAVR成功率的提高。