病例分享：现在的肺癌真的不一样了！五年了的实性为主肺癌也没进展多少。评估疗效仍沿用5年生存率还有意义吗？

前言：我们都知道要评价肺癌治疗效果好不好，甚至改写指南的前瞻性研究，最重要的指标一是无复发生存时间，二是几年的生存率。传统一般以五年生存率来评价肺癌是不是治愈了，如果术后5年没有复发转移，就算是临床治愈。近年有非常权威的文章发布，说是早期肺癌应用靶向治疗达到了100%治愈，也就是随访5年没有复发转移。但我其实一直心有疑虑：现在的肺癌本身就是检查发现的早期，早早期的多，许多即使没有治疗（尤其是磨玻璃肺癌）只观察随访也有很多5年根本没有明显进展的，如果仍按五年生存率来说事，这些算什么病例？病灶仍在，但没有治疗也没有进展，算自愈，还是算锻炼的功劳，抑或部分病人是吃中药的作用？如果说磨玻璃的不算，那切了化验确实会微浸润性腺癌或浸润性腺癌贴壁为主型的呀。甚至像今天分享的这位是实性为主的，也是2019年就发现了，当时不是很典型，随访了5年，有所进展，但不算太厉害，切了后也确诊浸润性腺癌，中分化的，也有高危亚型。所以呀，评估肺癌治疗效果，在疾病组成已经明显不同于传统的情况下，也要与时俱进，及时修正才行。

病史信息：

主  诉：

发现双侧肺部阴影5年余。

现病史：

患者5年余前于我院体检，行胸部CT提示：右上肺微小结节灶，建议复查。左下肺少许慢性炎性灶考虑，建议随访复查；附见：甲状腺右侧叶钙化灶，肝内低密度灶及钙化灶。患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，建议定期复查。5年来，左下肺结节缓慢增大。9天前患者再次于我院行胸部CT检查：左下肺毛刺结节影，对照前片（2019-2022）病灶缓慢增大，肿瘤性病变考虑，建议胸外科检查。右肺微小结节灶，较前相仿，建议年度随诊。左肺斜裂稍增厚。附见：甲状腺右侧叶钙化灶，肝内低密度灶及钙化灶。患者现无明显不适，为求进一步诊治，拟“肺部阴影”收入我科。    患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。    高血压病史5年余，最高血压148/98mmhg，口服，自述血压控制良好。

影像展示与分析：

先看2019年时的影像：

病灶出现，密度不纯，有点状高密度成分，表面不光滑不平整。

实性成分为主，但边缘缺乏膨胀性，长刺较细长，感觉更像慢性炎。

此层不是很像炎症，有一定膨胀性。黄色箭头处示有细支气管被病灶截断似的；紫色箭头示略有小的毛刺征；但绿色箭头所指的胸膜有增厚的表现，而且蓝色箭头指的条状不锐利，这又与炎性病变并影响邻近胸膜是符合的。

上图密度较高，大部分实性，灶内略杂乱，与主动脉壁之间稍有缝隙，对应胸膜略有增厚，整体轮廓较清。

这样的病灶首次发现，虽不能完全除外恶性，但慢性炎的解释相对更符合些，肯定是要先随访观察或消炎后复查再对比。

再看2022年的影像：

病灶磨玻璃密度，天蓝色这处密度高的条索状，紫色这处毛刺细长，病灶此层没有膨胀性，更像慢性炎伴纤维增生的样子。

密度不均，有实性成分了，表面分叶，但膨胀性仍不强。

基本实性密度，边缘较为平直，胸膜牵拉不显著。

病灶瘤肺边界稍显模糊，但与2019年时比，邻近胸膜增厚似乎不如之前明显。

从3年对比来看，由于没有吸收好转，也说不上显著展，虽恶性概率较前有所增加，但慢性炎或肉芽肿性炎仍可能的。谨慎随访也是可行的。当然现灶在边缘，若定要明确，微创手术也是可行的。或者查下PET，但这种几乎进展不明显的病灶，估计有代谢增高，一般也是轻度增高，仍不能完全明确性质的。

最后看2024年复查的影像：

病灶出现，密度不纯，毛刺细长。

轮廓稍显模糊，密度不均，毛刺偏长。

病灶膨胀感较之前明显；与主动脉壁之间缝隙不太明显了。

实性成分似乎较前增多，胸膜略有牵拉。

膨胀性较前明显，基本实性。

与主动脉壁贴得紧了，但褐色所指处边缘还是较为平直。

与主动脉壁之间紧贴了，对侧出现了细毛刺，整体基本都是实性密度了。

实性成分占比增加，邻近结构受压，边缘毛刺出现。

表面不平，密度高，与主动脉间隙消失。

现在较2年前有进展，显示了更多的恶性影像特征，整体密度也增加，膨胀性也明显起来，并对邻近结构有压迫，表面不平毛糙。持续存在的实性为主的结节随访进展，并显示出更多恶性特征，那就得高度怀疑恶性，而且不宜再随访了。

最后结果：

患者入住杭州市第一人民医院胸外科，由叶建明团队安排手术。做了单孔胸腔镜下左下叶背段切除加淋巴结采样。

标本镜下观，CT上紧贴主动脉壁，其实进胸后并没有侵犯到主动脉壁的，肺萎陷后就脱开的。病灶表面胸膜有皱缩，质较硬。

背段切除后胸内的样子。

标本表现观。

标本剖面观，略显灰白，质较硬，紧贴胸膜。术中快速切片报：浸润性腺癌。

术后常规病理示：浸润性腺癌，贴壁型35%，腺泡型20%，微乳头10%，复杂腺体5%。中分化，胸膜，支气管切缘以及脉管均阴性。淋巴结采样第7组、第9组、第11组以及第12组未见转移。

感悟：

此例有15%高危亚型，略显不放心。但目前TNM分期，仍属1A2期，T1bN0M0。对于是否需要术后再升级肺叶切除或是否需要术后辅助治疗。我的想法是：1、病灶按目前分期仍是1A2，指南是不建议术后辅助治疗的；2、从此灶长达5年的随访，而且进展并不显著来讲，恶性程度不可能是很高，若是恶性程度高的类型，不要说5年，半年一年就广泛转移了。所以危险性高低一看影像表现，二看病理类型，三看随访进展情况。金标准是病理，但归根到底还是随访进展快不快。五年不怎么长的实性为主的结节，管它病理类型是什么，总不至于高度恶性。所以个人不倾向再切肺叶，也不倾向术后辅助化疗或靶向治疗。现在的肺癌真的与以前不一样了！根本没有干预处理五年过去了，仍是早期，更别说磨玻璃肺癌了。所以呀，在评估肺癌治疗效果的时候，仍沿用五年生存率看来是时候该适当改改了。

其实现在的肺癌诊疗体系已经越来越不适应临床的需要，我觉得最主要表现在以下几方面：1、磨玻璃肺癌的横空出世，搅乱了传统肺癌的江湖，两者混为一谈已经导致严重的合规过度治疗与诊疗意见混乱；2、早期肺癌的占比增多，以及病理亚型的细分，没有能被TNM分期引入，导致术后病理分期与临床一定程度的脱节；3、早期肺癌与磨玻璃肺癌的大量增多与占比高，极大的改善了整体肺癌的预后，但仍沿用传统肺癌治疗效果的评估体系，导致与事实上的不相符与滑稽现象。

是时候该做出改变了！