eGastroenterology：胰腺偶发瘤的发现：从偶然到液体活检时代

导读

在医学领域，随着医疗技术的飞速进步，尤其是医学影像学和基因检测的革新，一些原本不易察觉的健康问题逐渐暴露在我们的视野中。胰腺偶发瘤，作为其中一个典型的例子，近年来受到了越来越多的关注。胰腺偶发瘤的发现，既是对医疗技术进步的一种肯定，也给临床医生和患者带来了新的挑战。

为此，eGastroenterology特邀来自瑞典卡罗琳斯卡医学院的Matthias Löhr教授团队撰写综述，详细介绍如何准确诊断这些偶发瘤的性质，制定科学合理的治疗方案，以及如何有效管理患者的心理预期和生活质量。

访问文章：https://doi.org/10.1136/egastro-2024-100082

一、历史回望：从罕见发现到普遍关注

胰腺偶发瘤指的是在非特定针对胰腺的检查中偶然发现的胰腺异常病变，这些病变可能是囊肿、实性结节，甚至可能是潜在的恶性肿瘤。关于胰腺偶发瘤的概念并非近期才出现，事实上，早在19世纪末，随着解剖学研究的深入，医学家们就已经开始注意到胰腺病变的存在。然而，由于当时的检测手段有限，这些病变往往只能在尸检过程中被发现，且检出率极低。

进入20世纪，随着X射线、超声、CT和MRI等成像技术的广泛应用，胰腺病变的检出率显著提升。尤其是在高分辨率成像技术的帮助下，越来越多的胰腺偶发瘤被发现 （见表1）。然而，这也引发了一系列新的问题：如何定义和管理这些偶然发现的病变？它们是否都具有临床意义？

表1：不同时间和方法下的偶然发现患病率

二、当前诊断技术：深入剖析胰腺偶发瘤的多维度诊断手段

在探讨胰腺偶发瘤的诊断技术时，我们不得不提及其复杂性和多样性。当前，医学界主要依赖于多种高精度的影像学技术和新兴的分子生物学手段，以期对胰腺偶发瘤进行全面、准确的评估。

1. 影像学技术：直观展现病变特征

CT（计算机断层扫描）：作为胰腺病变筛查的首选方法，CT凭借其高分辨率和多期扫描技术，能够清晰显示胰腺的形态、大小及与周围组织的关系。对于实性病变，增强CT还能通过对比剂强化程度初步判断其良恶性。然而，CT检查也存在辐射暴露的问题，因此在临床应用中需要权衡利弊。

MRI（磁共振成像）：MRI在软组织成像方面具有独特优势，对胰腺囊性病变的显示尤为清晰。多参数成像技术如T1WI、T2WI、DWI（扩散加权成像）等，不仅有助于病变的定性诊断，还能评估病变的血供情况及细胞密度，为临床决策提供重要依据。

EUS（内镜超声检查）：作为胰腺病变诊断的标准之一，EUS结合了内镜与超声的优势，能够近距离观察胰腺病变的内部结构及与周围血管的关系。同时，EUS引导下的细针穿刺活检（FNA）技术还能实现病变组织的病理学诊断，为制定治疗方案提供直接证据。

2. 肿瘤标志物：辅助诊断与病情监测

肿瘤标志物如CA 19-9在胰腺癌的诊断、病情监测及预后评估中发挥着重要作用。尽管其特异性不高，但在胰腺偶发瘤的筛查中仍具有一定价值。对于CA 19-9水平升高的患者，需结合影像学检查结果进行综合分析，以排除假阳性干扰。

小百科1：何为CA 19-9 ?

CA19-9，全称为糖类抗原19-9（Carbohydrate Antigen 19-9），是一种重要的肿瘤标志物，属于低聚糖肿瘤相关抗原。该标志物在胰腺癌的检测中具有极高的敏感性和特异性，尤其是对胰腺癌的敏感性最高，因此被认为是胰腺癌的首选肿瘤标志物。在血清中，CA19-9主要以唾液黏蛋白的形式存在，并且分布于正常胎儿及成年人的胰腺、肝脏、胆囊、胆管上皮以及肠道等部位。

正常情况下，人体血清中的CA19-9水平较低，但当发生某些疾病时，尤其是恶性肿瘤，如胰腺癌、胃癌、结直肠癌、肝胆癌等，CA19-9水平会显著升高。此外，一些良性疾病，如慢性胰腺炎、肝硬化、糖尿病、胆石症等，也可能引起CA19-9的轻度升高，但这种升高通常为一过性，随着疾病的好转，CA19-9水平会恢复正常。一般来说，大多数实验室将CA19-9的正常值上限设定为40U/ml或37U/ml，具体数值需参考当地实验室的检测标准。

3. 基因检测：探索病变根源

随着基因测序技术的不断发展，越来越多的研究发现特定基因突变与胰腺病变的发生发展密切相关。例如，BRCA2、ATM等基因的胚系突变与胰腺癌风险增加有关。因此，基因检测在胰腺偶发瘤的诊断和管理中逐渐受到重视。通过基因检测，可以明确患者的遗传背景，评估其患胰腺癌的风险，并为个性化治疗方案的制定提供依据。

小百科2：胰腺病变相关的突变基因有哪些？

胰腺病变，特别是胰腺癌，与多种基因突变密切相关。以下是一些与胰腺病变相关的关键基因突变：

1. KRAS基因突变：KRAS基因是胰腺癌中最常见的突变基因之一。该基因编码一种蛋白激酶，在细胞信号转导途径中发挥重要作用。KRAS基因的突变可能导致细胞增殖失控，进而引发癌症。

2. 肿瘤抑制基因突变：多种肿瘤抑制基因的突变也与胰腺病变有关，包括TP53、CDKN2A和SMAD4等。这些基因的突变通常会导致其抑癌功能的丧失，增加细胞癌变的风险。

3. BRCA2和CDKN2A等基因突变：这些基因的突变与遗传性胰腺癌的发病密切相关。遗传性胰腺癌约占所有胰腺癌的10%，主要涉及BRCA2、CDKN2A等基因的突变。

4. 代谢相关基因突变：一些代谢相关的基因，如GSTT1、GSTM1和CYP1A1等，也被认为与胰腺癌的发病风险相关。这些基因的突变可能影响个体的代谢过程，从而增加患胰腺癌的风险。

5. 其他基因突变：除上述基因外，还有其他一些基因的突变也被报道与胰腺病变有关，如ATM、PRSS1、SPINK1和STK11等。

这些基因突变可能单独或联合作用，导致胰腺细胞异常增殖，最终形成肿瘤。

三、液体活检：引领胰腺偶发瘤诊断技术的革新

液体活检技术的出现为胰腺偶发瘤的诊断和管理带来了革命性的变化。与传统的组织活检相比，液体活检具有无创、便捷、可重复检测等优势，为实现疾病的早期诊断和动态监测提供了可能。

1. 循环肿瘤细胞（CTC）检测

循环肿瘤细胞（Circulating tumor cells，CTC）是指从原发肿瘤病灶脱落并进入外周血循环的肿瘤细胞。通过特定的富集和检测技术，可以在血液中捕捉到这些“逃逸”的肿瘤细胞，从而实现对胰腺癌的早期诊断。然而，由于胰腺癌的CTC数量相对较少且异质性较高，因此CTC检测在胰腺癌中的灵敏度仍有待提高。但尽管如此，CTC检测仍被视为评估胰腺癌转移潜能和治疗效果的重要手段之一。

2. 循环肿瘤DNA（ctDNA）检测

循环肿瘤DNA（Circulating tumor DNA，ctDNA）是肿瘤细胞凋亡或坏死时释放到血液中的DNA片段。与CTC相比，ctDNA在血液中的含量更高且更易于检测。通过高通量测序等先进技术对ctDNA进行分析可以揭示肿瘤基因组的动态变化从而实现对胰腺癌的精准分型、病情监测和疗效评估。特别是在胰腺偶发瘤的筛查中ctDNA检测可以捕捉到微小的肿瘤信号为早期干预提供可能。

3. 液体活检在胰腺偶发瘤管理中的应用前景

随着液体活检技术的不断成熟和完善其在胰腺偶发瘤管理中的应用前景日益广阔。一方面通过液体活检可以实现疾病的早期发现和动态监测为患者争取更多的治疗时间；另一方面基于液体活检结果的精准医疗模式可以为患者提供更加个性化和有效的治疗方案从而提高治疗效果和生活质量。然而值得注意的是液体活检技术目前仍处于发展阶段其灵敏度和特异性仍有待进一步提高同时临床应用的规范化也亟待加强。因此未来我们需要不断探索和优化液体活检技术在胰腺偶发瘤管理中的应用策略以推动医疗技术的进步和发展。

表2：不同诊断方法的优缺点比较

四、管理策略：从个体化到精准医疗

针对胰腺偶发瘤的管理策略需要根据患者的具体情况进行个体化制定。对于低风险病变的患者，可以采取定期监测和随访的方式；对于高风险病变的患者，则需要积极干预，包括手术切除、化疗等综合治疗手段。

在制定管理策略时，医生需要充分考虑患者的病情、年龄、身体状况以及心理状态等因素。同时，患者也需要积极参与决策过程，了解治疗方案的利弊和风险，与医生共同制定最佳的治疗计划。

随着液体活检技术的不断发展，未来有望实现基于生物标志物的精准医疗模式。通过检测特定的生物标志物组合，医生可以更准确地判断患者的预后和治疗效果，为患者提供更加个性化和精准的治疗方案。这将有助于提高治疗效果、降低治疗副作用并提高患者的生活质量。

五、未来展望：液体活检时代的机遇与挑战并存

随着液体活检技术的不断完善和普及，我们有理由相信它将在胰腺偶发瘤的诊断和管理中发挥越来越重要的作用。然而，我们也需要清醒地认识到液体活检技术面临的挑战和风险。

首先，生物标志物的选择和验证是一个复杂而耗时的过程。目前虽然已有多种生物标志物被用于胰腺偶发瘤的诊断和监测中，但其灵敏度和特异性仍有待进一步提高。

其次，液体活检技术的临床应用需要规范化。不同医院和实验室之间的检测方法、样本处理和数据分析等方面可能存在差异，这可能导致结果的不一致性和可比性差的问题。因此，我们需要建立统一的标准和规范来指导液体活检技术的临床应用。

最后，我们需要关注液体活检技术的伦理和法律问题。随着技术的进步和应用的普及，如何保护患者的隐私权和知情权、如何避免不必要的医疗干预以及如何平衡医疗资源的分配等问题都需要我们深入思考和探讨。

总之，胰腺偶发瘤的发现和管理是一个复杂而多维的过程。我们需要不断优化诊断方法、提高治疗水平以及加强跨学科合作与交流，为患者提供更加精准和有效的医疗服务。同时，我们也需要关注液体活检技术的最新进展和挑战，为推动医疗技术的进步贡献自己的力量。

引证本文

J-Matthias Löhr, Miroslav Vujasinovic, Nikolaos Kartalis, Philipp Osten - Pancreatic incidentaloma: incidental findings from history towards the era of liquid biopsy: eGastroenterology 2024;2:e100082.

https://doi.org/10.1136/egastro-2024-100082