ACC 2022：新冠疫情全国“多点开花”，COVID-19并发急性心梗患者不容忽视！

COVID-19目前仍在全球范围内广泛流行，该病显著增加了动脉和静脉血栓栓塞的风险。COVID-19患者1~2周内心肌梗死风险增加一倍，死亡率更高。合并急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和COVID-19的患者构成了一类高危人群，具有明显的临床特征，如心源性休克和住院死亡率更高。

感染严重急性呼吸综合征冠状病毒2(SARS-CoV-2)并发生临床疾病2019冠状病毒病(COVID-19)的患者通常症状轻微或无症状。较严重的表现包括肺炎和急性呼吸窘迫综合征。

无论既往是否有心血管疾病(CVD)，患者的心脏都可能受损。COVID-19住院患者常有心肌损伤的证据，即肌钙蛋白升高，可能原因包括应激性心肌病、缺氧性损伤、缺血性损伤和全身炎症反应综合征(细胞因子风暴)。

少数肌钙蛋白升高的患者有提示包括急性心肌梗死STEMI的急性冠脉综合征(ACS)的症状和体征。以前曾有报道称，在大流行的早期阶段接受COVID-19治疗的STEMI患者的院内死亡率很高。

ACC 2022期间特色临床研究专场公布了这一项来自北美COVID-19心肌梗死注册研究（NACMI）的结果。

为了描述COVID-19患者在大流行期间STEMI的趋势，来自美国Carl and Edyth Lindner研究中心的专家开展了相关研究，结果同步发表在2022会议及JACC杂志上。

NACMI是一项研究者发起的前瞻性、多中心、观察性研究，记录了北美确诊或疑似感染COVID-19的STEMI住院患者。研究分析了该类患者在COVID-19流行第1年（2020.01-12）和第2年（2021.01-12）的临床特征、管理和预后的变化趋势。2021年北美COVID-19疫苗上市，研究方案也相应作出调整。

该研究共纳入3组STEMI人群，分别为COVID（+）、即时COVID（-）以及历史对照组。COVID（+）组入选标准为：①≥2个连续导联ST段抬高（或新发左束支传导阻滞）；②临床相关心肌缺血（如胸痛、呼吸困难、心脏骤停、休克、机械通气等）；③住院期间或前4周内COVID检测阳性。最终纳入586名COVID（+）STEMI患者，其中227名在2020年接受治疗，359名在2021年接受治疗。

该研究主要终点为住院死亡率。次要终点为住院死亡、卒中、再梗死事件组成的复合终点。

共有586名COVID阳性（+）的STEMI患者被纳入本分析；227名在Y2020年接受治疗，359名在Y2021年接受治疗。患者的特征随时间变化。与Y2020年相比，高加索人的比例更高（58% vs. 39%），患者更经常出现典型的缺血症状（59% vs 51%），在Y2021年较少出现PCI前休克（13% vs 18%）或肺部表现（33% vs. 47%）。

临床结局：如图2所示， 住院死亡率从2020年的33%显著下降到2021年的23%（ P =0.008）。卒中发病率有下降的趋势（2.6% vs. 0.8%， P =0.10），但再梗死方面无差异（1.3% vs. 2.2%， P =0.5）。2020年35%的患者、2021年25%的患者发生死亡、卒中或再梗死的复合结局。多因素分析发现， 2021年的住院死亡率风险比2020年低25%，肺部浸润患者的死亡风险增加1.7倍，而心源性休克患者的死亡风险增加近3倍

图2

图3

疫苗：在2021年，22名接种疫苗的患者中没有一例在医院死亡，而37名（22%）未接种疫苗的患者住院死亡事件发生率（ P =0.009）。

2020年与2021年合并COVID-19的STEMI患者的临床特征、管理策略和预后均发生了显著变化。值得注意的是，在2021年接受治疗的患者的死亡率比2020年降低了25%，但未接种疫苗的患者的死亡率仍然很高。

NACMI虽然是在北美所做的多中心研究，但对全球抗疫背景下的心梗救治，仍有重要借鉴作用。从该研究我们看到了2021年COVID-19合并STEMI患者的临床特征与预后都发生了巨大的变化，院内死亡率从2020年的33%下降到23%，这其中有病毒本身的变化，但更离不开医护人员对管理策略的改进，应对更加从容。当然我们还需要更深入的研究探讨变化背后的原因，以进一步改善COVID-19合并STEMI患者的预后。

NACMI研究也存在一定的局限性。该研究是一项观察性研究，缺乏独立事件裁决、核心实验室分析以及非PCI医院患者总缺血和转运时间的数据。此外，目前流行的奥密克戎变种在2021年底才首次被发现，此时NACMI研究已近尾声。该病毒的传播力、毒力较前都有巨大变化，因此NACMI时效性也相当明显。

参考文献：

Trends in Clinical Characteristics, Management Strategies and Outcomes of STEMI Patients with COVID-19. J Am Coll Cardiol. Apr 04, 2022. Epublished DOI: 10.1016/j.jacc.2022.03.345