JCO：D2术后辅助放化疗对肠型胃癌患者或更有效

1月5日，《临床肿瘤学》(J Clin Oncol)杂志在线刊发了韩国大样本Ⅲ期临床研究(ARTIST)的最终研究报告，提示胃癌D2根治术后辅助放化疗与单纯标准的卡培他滨和顺铂辅助化疗均能良好耐受，且预防复发的益处相似。

研究纳入458例接受D2根治术的胃癌患者，随机接受上述两种辅助治疗，中位随访7年，结果显示，两组患者无疾病生存(DFS)和总生存(OS) 相似，但在接受D2根治术的“淋巴结阳性”和“肠型”的胃癌患者中，辅助放化疗能明显改善DFS。

同期述评重新定义辅助放疗对胃癌的治疗作用

“风险分层是关键”

ARTIST研究最大的特点在于以接受胃癌D2根治术的患者为研究对象。

在同期述评中，来自美国纪念斯隆·凯特林癌症中心的古德曼(Goodman)医生对于奠定局部区域复发高危胃癌患者术后辅助放化疗作为标准治疗的INT-0116研究进行了回顾。Goodman医生称，2001年，美国大型INT-0116研究显示，胃切除后辅助放化疗与单独手术相比能明显改善患者的3年OS率(从41%提高至50%);且10年随访结果仍表明，术后放化疗能维持较好的DFS和OS情况，辅助放化疗组的局部和区域复发率分别为2%和22%，而对照组为8%和39%。然而，INT-0116研究因纳入的接受胃癌D2根治术的患者数量有限而备受争议(仅10%患者接受D2根治术)。

当前，在欧洲和亚洲，D2根治术已经成为胃癌手术的标准术式。因此，有必要进行以接受胃癌D2根治术为研究基础的临床研究。ARTIST研究的最大特点为以接受过胃癌D2根治术的ⅠB~Ⅳ期的胃癌患者为研究对象。

基于淋巴结和劳伦(Lauren)组织临床分型进行风险分层有利于胃癌患者胃切除术后的管理。

Goodman医生称，对于胃癌术后辅助放化疗的疗效评价，进行风险分层是决定结果的关键因素。

ARTIST最新报告对预后因素进行的分析发现，除了淋巴结阳性患者外，按照Lauren分型，其中肠型胃癌患者相比于弥漫型胃癌患者接受放化疗的益处更明显。有趣的是，在INT-0116研究中也发现组织学分型为重要的预后因素。因此，组织学分型是“减少弥漫型胃癌患者接受放疗”的生物学依据。

研究者之一帕克 (Park)在ARTIST的最终报告中得出结论，在确定胃癌患者管理方案时要考虑淋巴结状态和Lauren分型，并且提出在淋巴结阳性或肠型胃癌患者中辅助放化疗使患者获益。这种基于亚组分析结果的的风险分层，对于未来重新定义胃切除术后胃癌患者的管理很有帮助。

Goodman医生认为，ARTIST研究的结果促使我们一步步地向前推进，以期最终找到更好的风险分层方式，梳理出更好的治疗方案，避免过度治疗，并且能够更好地阐明胃癌潜在的复发模式。

专家点评

“我们该如何看待胃癌辅助放化疗?”

复旦大学附属肿瘤医院放射治疗科 章真

1月5日的J Clin Oncol杂志发表了ARTIST研究的7年随访更新结果报告。 延续了其3年的结果， OS与DFS在化疗组与放化疗组间无明显差异(P值分别是0.5272和0.0922)。那么，是否可以由此研究否定胃癌辅助放化疗的作用?

此研究的目标是针对奠定胃癌辅助放化疗基础的INT-0116研究中仅10%患者接受D2根治术的不足而欲解答D2根治术后是否需要放化疗。 此研究结果对我国胃癌术后的综合治疗是否有指导意义，可以从下面几个方面分析。

“入组人群”的原因冲淡放化疗作用

该研究中60%为Ⅰ~Ⅱ期患者，而我国接受综合治疗的患者以Ⅲ期为多，与我国患者群体有差异;另外，入组较多的Ⅰ~Ⅱ期患者的复发危险度较Ⅲ期患者低， 因此放化疗的作用因为“入组人群”的原因而被“冲淡”。

充分考虑获益人群

在该研究中，整体人群DFS和OS相似，但局部复发在放化疗组为低的情况下，亚组分析显示组织分型为肠型、淋巴结阳性的人群放化疗后获益。类似的结果在INT-0116和其他回顾性研究中也有报告，因此对辅助放化疗，应考虑潜在获益人群。

手术质控是关键

ARTIST研究是在INT-0116研究手术质控受到质疑后开展的，对手术的质控有严格要求，所有入组胃癌患者均为接受标准的D2根治术。对手术质控，一直有欧美与亚洲手术的清扫范围彻底性的差异，也就是D1和D2差异，我国位于亚洲，但是否所有的胃癌患者均接受与ARTIST研究相似的标准D2根治术呢?现实的情况是，目前我国尚未能达到均为标准的D2根治术。我国研究者发表的文献分析显示，胃癌专科医师与普通外科医师在胃癌治疗上有差异，主要表现在淋巴结清扫程度上，主要影响的是在Ⅲ期进展期胃癌的治疗疗效，5年OS率为44.2% 对31.2% (P=0.045)，而这部分患者也正是需要进行综合治疗的胃癌群体。

不能生搬硬套国外研究，要充分考虑生存差异

我国胃癌的总体5年生存率为34%~56%，与亚洲的日本和韩国患者的生存相比为低，所以在应用这些国家发表的经严格质控的临床研究结果到我国的临床实践中时，需要结合实际的复发模式，而不是一味地生搬。

小结

在胃癌辅助放化疗为数不多的Ⅲ期研究中，INT-0116研究因其仅10%的D2根治术患者受到质疑，而在最新的ARTIST研究中，因纳入60%的Ⅰ/Ⅱ早期患者而削弱了研究对放化疗作用的评估。因此，我们需要更多的有针对性的研究来指导临床，同时规范手术方式，富集放化疗优势人群，以更好地提高局部进展期胃癌的疗效。

原始出处：

Park SH, Sohn TS, Lee J, Lim DH, Hong ME, Kim KM, Sohn I, Jung SH, Choi MG, Lee JH, Bae JM, Kim S, Kim ST, Park JO, Park YS, Lim HY, Kang WK.Phase III Trial to Compare Adjuvant Chemotherapy With Capecitabine and Cisplatin Versus Concurrent Chemoradiotherapy in Gastric Cancer: Final Report of the Adjuvant Chemoradiotherapy in Stomach Tumors Trial, Including Survival and Subset Analyses. J Clin Oncol. 2015 Jan 5. pii: JCO.2014.58.3930

Lee J, Lim do H, Kim S, Park SH, Park JO, Park YS, Lim HY, Choi MG, Sohn TS, Noh JH, Bae JM, Ahn YC, Sohn I, Jung SH, Park CK, Kim KM, Kang WK.Phase III trial comparing capecitabine plus cisplatin versus capecitabine plus cisplatin with concurrent capecitabine radiotherapy in completely resected gastric cancer with D2 lymph node dissection: theARTIST trial. J Clin Oncol. 2012 Jan 20;30(3):268-73.