椎管内巨大肿瘤切除术中突发硬膜下血肿麻醉处理一例
2018-12-03 刘洁 余琼 王英伟 临床麻醉学杂志
患者，女，13岁，身高133 cm，体重27kg，ASA II级。因头晕不适2周余，诊断为四脑室肿瘤。外院头颅CT示：四脑室占位，伴脑积水。头颅增强MRI提示：四脑室-颈4椎管内占位，伴幕上脑积水。患者1周前呕吐1次，对症处理后好转。病程中无四肢乏力、行走不稳，无视力、视野改变等。
患者，女，13岁，身高133 cm，体重27kg，ASA II级。因头晕不适2周余，诊断为四脑室肿瘤。外院头颅CT示：四脑室占位，伴脑积水。头颅增强MRI提示：四脑室-颈4椎管内占位，伴幕上脑积水。患者1周前呕吐1次，对症处理后好转。病程中无四肢乏力、行走不稳，无视力、视野改变等。
收入我院后，查体：双侧瞳孔等大等圆，光敏，眼球运动可，面部感觉对称，双耳听力对称，四肢肌力肌张力正常，直线行走不稳，闭目难立征（Romberg征）（一），格拉斯昏迷评分（glasgow coma scale，GCS）15分。术前胸片示双肺纹理增多；ECG显示窦性心律不齐；生化检查均在正常范围内。患者拟在在全麻下行四脑室^页4椎管内肿瘤切除术。
患者入手术室后常规监测生命体征：HR106次/分，BP107/71mmHg，SpO2 99%。静脉给予咪达唑仑1mg、芬太尼0.1mg、丙泊酚4μg/ml（TCI）、罗库溴铵30mg行麻醉诱导，可视喉镜下行经鼻插入气管导管，确定导管深度后固定。然后建立AlneX-line以及导尿。诱导后将患者改为俯卧位，Mayleld头架固定，并重新确认气管导管位置。手术切口为后正中入路，上至枕外隆突，下至颈4棘突。常规消毒铺巾后开始手术。术中以丙泊酚3.5~40μg/ml和瑞芬太尼3~4ng/ml TCI泵注及间断推注罗库溴铵维持麻醉，各项生命体征平稳。
当术者分离上颈段近枕骨大孔处肿瘤组织时，枕大池脑脊液突然大量涌出，双侧小脑组织逐渐肿胀变紫。此时，HR由80次/分突然降至32次/分，BP暂无明显变化。随后HR快速上升至140次/分，BP也迅速升高至160/90mmHg。立即静脉给予芬太尼0.1mg、罗库溴铵5mg加深麻醉，维持丙泊酚耙控浓度在4μg/ml、瑞芬太尼4ng/ml，并静注艾司洛尔、尼卡地平等血管活性药物控制血压和心率。麻醉医师与术者考虑患者有急性颅内出血的可能，于是紧急关颅，并行头颅CT检查结果显示左侧额颞硬膜下急性血肿。
立即行左侧额颞开颅血肿清除术，切开硬膜后发现新鲜血肿约60ml，并予以清除，同时在颅底可疑破裂的导静脉处予以明胶压迫止血。血肿清除后，患者各项生命体征趋于正常范围。根据血压、中心静脉压、出血量、尿量和血气分析结果，给予补液以维持脑灌注。随后，在俯卧位下再次经原切口开颅，并全部切除椎管内剩余肿瘤组织。手术结束后约15min，患者恢复自主呼吸，双侧瞳孔等大等圆（约3mm）对光反射存在。
复查头颅CT示：硬膜下血肿已全部清除。患者保留气管导管返回神经外科监护室。术后随访：术后第1天患者出现癫痫大发作，予以丙泊酚镇静、哌拉西林抗感染、雾化吸入左乙拉西坦、丙戊酸钠预防癫痫等对症支持治疗。患者意识状况逐渐好转，遵嘱活动，但无咳嗽反射，遂于术后第13天行气管切开。术后第25天拔除外引流后，患者神清，遵嘱，自主睁眼，双侧瞳孔等大等圆，光敏，左侧眼球外展活动稍受限，四肢活动可。于术后第30天转院继续治疗。
讨论
本例患者的麻醉诱导和维持期生命体征平稳。在肿瘤切除过程中，因脑脊液大量快速流出，而术前受脑积水挤压大范围的中心性回缩，致左颅底脑表面贯穿颅骨直接连接板障静脉、颅内静脉窦与颅外静脉的血管导静脉断裂，导致急性硬膜下血肿。
第四脑室肿瘤常因阻塞第四脑室或中脑导水管引起梗阻性脑积水，导致后颅窝压力增高。本例患者术前CT显示肿瘤占据了整个四脑室且合并明显的梗阻性脑积水。有效控制颅内压是整个手术和麻醉期间的关键。具体措施包括：（1）术前应用药物（袢利尿剂、渗透性脱水剂、肾上腺皮质激素等）、脑室-腹腔分流、头高足低体位等降低颅内压。（2）麻醉诱导时，应在达到足够的麻醉深度后进行气管插管，避免呛咳引起颅内压升高。气管插管时，应避免颈部过度后仰，以防加重后颅窝肿瘤对中枢神经造成的压迫。（3）术中可通过适当的过度通气（使PaCO2维持在30~35mmHg），控制液体入量，使用甘露醇、呋塞米、地塞米松，辅助调节体位等措施，控制颅内压。术中快速释放脑脊液或切除颅内占位，使颅内压骤然下降，脑组织迅速塌陷移位，造成大脑皮层导静脉断裂，导致硬膜下血肿。对于此类患者的麻醉管理，首先要维持麻醉平稳，适当控制补液避免颅内压进一步升高；同时密切观察手术进程，及时与术者沟通。对生命体征的突发剧烈波动，麻醉医师在做出及时对症处理的同时，应当积极配合术者查明原因并作出快速判断，以及时进行硬膜下血肿清除，为患者预后起到积极的作用。
原始出处：
刘洁, 余琼, 王英伟. 椎管内巨大肿瘤切除术中突发硬膜下血肿麻醉处理一例[J]. 临床麻醉学杂志, 2017, 33(5):519-519.
作者：刘洁 余琼 王英伟
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