【麻海新知】欧洲围手术期高血压管理的现状调查

围手术期血压管理对保证术中组织灌注和避免并发症的发生具有重要意义。高血压是患者术前最常见的临床表现之一，对80%的心脏手术患者和25%的非心脏手术患者有影响。多种降压药可用于围手术期高血压，但其使用会增加围手术期低血压的风险，引起急性肾损伤和心肌损伤等危及生命的相关并发症。

目前对血压的控制范围还没有达成一致。因此，为了深入了解欧洲围手术期高血压管理现状，欧洲心胸麻醉和重症监护协会（EACTAIC）的成员对他们遇到的围手术期高血压及其处理方法和降压药物的选择进行了调查研究。2024年9月研究结果在线发表于J Cardiothorac Vasc Anesth。

 一、方法

调查设计

该问卷是由四名具有围手术期血压管理专业知识的麻醉医生组成的指导委员会开发。问卷包括22个项目，分为三个主要部分：1)医生概况和医院特征，2)围手术期血压控制得方法，3)围手术期降压药物选择。

参与人员

644名成员通过电子邮件参与该调查。调查问卷通过EACTAIC官方网站进行发布，该过程双盲。调查完全是匿名的。研究从2023年7月1日开始至2023年10月30日结束。

统计方法

样本量为随机。问卷所有的项目都涉及到分类答案，并计算了绝对频率和相对频率。对所有频率均进行了描述。由于该调查有探索性，没有进行不同国家间的比较。

二、结果

研究对象

来自欧洲多个国家的339名医生完成了调查问卷。70%的受访者是麻醉医师，17%是重症监护医生，12%是心外科医生。约70%的人年龄超过35岁，60%有至少6年的工作经验。超过80%的受访者在大学医院执业，超过60%在心胸外科和重症监护病房执业。

围手术期血压管理

70%的参与者认为高血压患者的血流动力学不稳定（图1）。超过50%的受访者选择140 mmHg作为SBP阈值来定义围手术期高血压，另有超40%受访者以SBP超过160 mmHg来定义。90%的参与者将SBP控制在100-140 mmHg之间。超50%的受访者认为，20-50%的患者在围手术期合并高血压，复杂的主动脉手术（52%）和老年患者（24%）是血压不受控制的风险最高的亚组。

图1 于围手术期血压管理的问答

围手术期降压药的选择

受访者认为术前（38%）和术中（38%）是使用降压药最频繁的阶段（图2)。围手术期处理高血压是预防出血（43%）和心衰（33%）的重要手段。可滴定控制是静脉降压药物显著的优点（65%），其次是起效快（15%）。参与者普遍选择肾上腺受体拮抗剂+中枢5-羟色胺受体1A（5HT1A）（29%）、硝酸盐（23%）和钙通道阻滞剂（15%）来降低患者术中的血压。降到目标血压的时间（33%）以及降压幅度和持续时间（33%）是评估围手术期血压管理是否成功的重要指标。

图2 关于围手术期降压药的问答

半数参与者在10-20%的手术中出现了药物降压失败的情况，另一半的失败率为10%（图3）。使用降压药物后出现显著低血压的概率不同，使用硝酸甘油（27%）和硝普钠（28%）时发生低血压风险较高。

图3 关于降压失败和围手术期低血压发生率的问答

麻海新知·述评

围手术期血压管理对于确保器官灌注和避免不良事件至关重要，但国际上对血压控制的具体范围没有共识。

该调查结果显示，大多数受访者将患者SBP控制在100-120mmHg（29.5%）和120-140mmHg（58.7%）之间。该调查结果与最近的专家提出的意见一致，即在择期手术时，SBP需高于100 mmHg和低于130 mmHg。2023年欧洲高血压学会（ESH）指南指出要把血压维持在一个安全范围内避免血压剧烈波动。然而，在指南中只提到术前SBP>180 mmHg和舒张压（DBP）≥110需要推迟手术，指南中对血压的具体数值没有进行描述。

术前高血压是一种较普遍的现象。设定通用的术前血压参考值具有一定难度。患者的术前健康状况和手术类型是围手术期血压管理时需考虑的因素，具体情况应当具体分析。在急诊手术中，SBP> 180mmHg应立即静脉推注降压药处理血压。针对术前血压偏高的患者，术中可能需要使用降压药，以处理麻醉诱导、插管操作和过度使用血管升压药相关的高血压。

肾上腺素受体拮抗剂、硝酸盐和钙通道阻滞剂是最常用的降压药。它们作用于心血管系统的机制和药代动力学不同，需要根据患者的实际情况来个体化选择。在调查中，降压药的可控性和既往使用药物的经验是麻醉医生选择降压药物的主要参考依据。可滴定控制是静脉注射降压药最显著的优点。这与2023年的ESH指南相一致，该指南建议降压药的半衰期较短，可以滴定给药，以避免血压显著降低难以控制。在2023年ESH指南中列出的降压药物中，硝酸甘油、硝普钠和氯维地平因其药代动力学特性而备受关注，这些药物提起效快（<5min），作用时间短（≤10min），从而可以静脉滴注给药（每2-5 min一次）。

围手术期低血压在非心脏手术中很常见，并与心肌损伤、急性肾损伤和死亡相关。虽然所有的降压药物都有导致低血压的风险，但硝酸甘油和硝普钠引起低血压风险最高。在ECLIPSE试验中，发现硝酸甘油和硝普钠，与氯维地平相比，对血压调控不够精准。

该研究有一定的局限性：调查研究设计的局限性（回忆偏差），样本量有限，且麻醉医师的占比高（>70%）。由于该调查是通过EACTAIC公司的社交媒体发布的，所以邮件的回复率无法确定。该调查仅由麻醉医师设计。该调查是针对EACTAIC成员进行的，因此，该结果可能对心胸外科手术的围手术期高血压管理的方法有一定参考意义。另外，该研究并未对心脏和非心脏手术血压的管理进行分类。此外，问卷中没有把麻醉药物也纳入降压药物中。

综上所述，该调查展现了目前欧洲高血压围手术期管理的方法：大多数术中目标是把SBP维持在120-140mmHg，可滴定控制是静脉降压药最显著的优点，达到目标血压的时间和血压波动的幅度和持续时间是评估降压药疗效的指标，当使用硝酸甘油和硝普钠时低血压发生的风险高。这为我们围手术期高血压管理提供了依据。

原始文献：

Paternoster G, Sangalli F, de Arroyabe BML, et al. Insights Into Perioperative Hypertension Management in Europe: Results From a Survey Endorsed by the European Association of Cardiothoracic Anaesthesiology and Intensive Care (EACTAIC). J Cardiothorac Vasc Anesth. 2024:S1053-0770(24)00612-8.