专家会诊室：冠心病还是心肌炎，答案揭晓！

患者为老年女性，突然起病，主要表现为活动后胸闷、气急，伴心电图异常和TnT显著升高，首先考虑ACS。给予抗血小板、抗凝、升压和扩容治疗。由于从起病到入院已经超过24 小时，患者入院后症状无明显加重，因此未在入院后行急诊冠脉造影检查。

回顾该病例，疾病发展过程中主要表现为全心的心肌顿抑、心肌损伤，心电学变化主要为缓慢型心律失常以及循环衰竭，最后的造影结果也证实该例并非是由于冠状动脉疾病所致病变。因此，最后诊断考虑为“急性重症心肌炎”。

急性心肌炎确切发病机制尚不完全明确，诊断无统一标准，缺乏特异性治疗手段。心肌炎病情危重者可引起心脏除极改变，出现异常Q波、ST段弓背上抬等心电图改变，以及心肌酶升高和急性左心衰竭表现，上述特征被认为是炎性浸润引起冠状动脉炎或大块心肌坏死所致，易被误诊为ACS。重症心肌炎治疗以稳定心肌、稳定循环为主，可使用糖皮质激素和丙种球蛋白对症治疗，可能会提高生存机率。但该例患者入院1天后即发生循环衰竭、心跳停止，急性重症心肌炎起病急骤、进展迅速，并未给诊治留下充足时间，须引起警惕。

急性心肌炎多发生在青年患者，在老年患者中并不多见。实际上，该例在诊治过程中已经发现症状并非以胸痛发作为主，在后续随访中心电图检查发现低电压、心律失常，但是缺乏动态演变，而且患者既往无冠心病危险因素，强烈提示须考虑其他诊断。冠脉造影也是鉴别诊断的有效手段。该例全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分＞134分，且循环不稳定，是行急诊冠脉造影的依据。据笔者经验，如GRACE评分较高但TIMI评分较低，临床上须高度警惕非ACS可能。但这只是经验之谈，尚须在临床中验证。