移动智慧医疗在基层老年慢性病患者心血管病防控中的应用研究

近年来移动智慧医疗在心血管病的筛查、干预、救治、管理中的优势愈加突出。其中单导联可穿戴心电设备在院外应用于心律失常患者的前期筛查、诊断中的应用价值得到了学者及临床的认可。但因其导联和匹配的云平台功能的单一性，限制了其在基层医疗机构中对慢性非传染疾病（简称慢性病）患者风险筛查及长期随访管理中的应用。

目的

本研究立足分级诊疗，从慢性病防控的视角，以单导联可穿戴心电设备为载体，探索移动智慧医疗在基层老年慢病患者中心血管病风险防控中的应用价值。

方法

选取2022年1—8月宁夏回族自治区20家基层医疗机构收治的3000例65岁及以上慢性病患者为研究对象，其中男1202例、女1798例；平均年龄（71.3±5.0）岁。基层医生借助手机APP及患者管理云平台录入患者资料，给患者佩戴单导联可穿戴心电设备采集72h心电数据上传至患者管理云平台。由专业心电图医生分别对数据进行心律失常、心率变异性（HRV）、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS）分析及风险分层，并综合3种分析方法的分层结果将心血管病综合风险符合低、中及高危的数据在云平台勾选相应的标识。云平台对高、中危患者以短信形式通知基层医生对患者进行不同流程的管理。统计3种分析方法不同风险分层患者检出例数，低、中、高危心血管病风险患者检出例数及按流程管理率。

结果

检出心律失常符合正常、阳性及重大阳性者分别为1526例、1349例、125例。2968例患者完成HRV和OSAHS分析，HRV符合轻度、中度及重度降低者分别为2330例、630例、8例；OSAHS符合轻度、中度、重度异常者分别1769例、573例、626例。

心血管病综合风险为低、中、高危患者分别为744例、1640例、616例。心血管病综合风险为高、中、低危患者按流程管理率分别为94.49%（703例）、88.10%（1445例）、100.00%（616例）。

结论

将移动智慧医疗技术与心律失常、HRV及OSAHS分析方法联合应用于基层老年慢病患者心血管病防控，心血管病风险检出率和患者管理率较高，有利于基层老年慢性病患者心血管病防控体系的建立。

讨 论

单导联可穿戴心电设备因佩戴简单、轻巧舒适，满足了患者院外长时程佩戴的需求，有助于心律失常的早期诊断和长期监测，因此在院外被应用于心律失常患者筛查、诊断及长期随访中。但因其导联的单一性，多数设备匹配的手机APP和云平台功能单一，导致既不能从不同维度对慢性病患者CVD风险进行评估，也无法实现患者从筛查、诊断、救治到随访的闭环管理模式，限制了其在基层医疗机构的应用。

本研究首先探索突破单导联可穿戴设备因导联的单一性只在有效诊断心律失常上的应用价值，对采集的72h数据同时进行心律失常、HRV及OSAHS分析及风险分层，并结合3种方法的分层结果对患者的CVD综合风险进行评估及分层；其次，探索如何突破目前单导联可穿戴心电设备匹配的云平台只具有分析诊断功能，导致在应用中仅可进行疾病的筛查、诊断，而无法实现后续转诊及追踪管理的瓶颈。

将云平台的功能进行拓展，由分诊诊断、患者管理及分诊转诊3个系统组成，并整合了区域内26家医疗机构（1家三甲医院、2家三乙医院、1家二甲医院、8家乡镇卫生院、4家社区卫生服务中心、10家社区卫生服务站）的83位不同专业医生注册至云平台。借助移动智慧医疗可形成人与物和物与物之间高速连接的特征，实现了根据心电图诊断医生在分析诊断系统中的不同标识、自动匹配研发团队设计的不同风险分层患者的随访管理流程，并进行短信通知，从而让患者在基层医疗机构得到及时的、便捷的、公平的医疗服务。

心律失常、HRV及OSAHS风险分层统计结果提示：

3种方法中不同风险分层患者检出的数量区别较大，分析是由3种方法分析评估的机制不同所致。心律失常评估的是心脏节律变化引起血流动力学变化的程度是否会危及患者的生命体征及意识，HRV则评估的是自主神经功能是否平衡及紊乱的程度是否引起了血流动力学紊乱及心肌的耗氧量增加，而AHI则从血流动力学、自主神经功能、炎症反应、氧化应激反应及代谢紊乱等多个因素对患者的风险进行评估及分层。

三种方法的联合应用，不但突破了长期以来单导联可穿戴心电设备只能应用于心律失常患者早期筛查、诊断的瓶颈，还可从不同维度对慢病患者的CVD风险进行综合评估分层，从而减少心血管事件的发生、有利于基层心血管病的防控。在对本研究中1526例仅依据心律失常诊断评估为正常的患者，进行HRV及OSAHS评估结果的统计也得到了证实：HRV重度降低、重度OSAHS的患者分别为6例、325例。此统计结果更加坚定了研发团队持续进行将多种方法联合应用于单导联可穿戴设备，以患者和基层医生的需求为出发点，从风险评估的角度对基层慢性病患者进行心血管防控的探索研究。

既往研究显示，老年人OSA发病率高达60%，且半数以上合并有心血管病。但老年OSAHS临床症状不典型且知晓率低，导致出现一系列靶器官损害如高血压、冠心病、心律失常、肺源性心脏病等才得到诊治。本研究患者在基层医疗机构应用单导联可穿戴心电设备居家即可进行OSAHS筛查，并根据不同的风险进行干预，可减少因OSAHS导致的心血管事件的发生。

心血管病综合风险统计显示：

符合中、高危患者检出数量分别为1640例（54.67%）、744例（24.80%），均多于单一一种方法评估的同等风险的患者数量。提示以单导联可穿戴设备为载体，将3种方法联合应用于基层老年慢病患者的心血管病风险筛查，可以筛查出更多的有潜在心血管病风险的患者。在本研究患者随访中有1例合并高血压、糖尿病男性患者，HRV为重度降低，72h心电数据仅有偶发的室性期前收缩，但患者拒绝进一步转诊，于3个月后因急性心肌梗死死亡。

患者管理率统计显示：

中、高危患者中按流程管理2148例（90.10%），虽有236例（9.90%）患者未按流程管理，但也按低危患者管理流程进行了随访管理。其中高危患者管理率高于中危患者（94.49%与88.10%），且在高、中危患者中，随着符合判断标准的增多、管理率也随之增加（87.63%、89.05%、100.00%；94.38%、100.00%）。本研究管理率高于既往研究，与既往研究显示疾病严重程度越高，转诊管理的难度越大的结果不一致。

分析原因，首先本研究是以患者需求为出发点，以疾病风险可能导致的不同结局为导向，从以预防为主的视角与患者沟通，更容易让患者理解并意识到积极配合带来的益处；其次本研究从心电图医生在云平台勾选风险标识开始，到患者就诊医生、时间、地点的选择、上级医生对患者一般及临床资料的获取，基层对上级医生诊疗方案的执行均在线上完成，不但缩短基层医生与患者沟通的时间，且不需要患者携带资料，减少与医生说明病情及诊治方案带来的不便及心理压力，避免了上级医生和基层医生之间的信息不对称；同时上级专科医生和基层专科均可提前在线上了解患者病情及诊疗方案，也增强了患者的体验感和信任度，从而提高了依从性。

研究小结

综上所述，本研究借助移动智慧医疗技术，将多种分析方法联合应用对基层老年慢性病患者进行心血管病风险评估并进行不同路径的管理，不但实现了疾病风险筛查、评估、转诊、诊疗、管理的有效衔接，还可建立统一、高效、实时、互通的基层老年慢性病CVD分层防控体系。提升了老年慢性病患者患者转诊及定期随诊的积极性以及依从性，形成了"患者-不同级别医疗机构-不同类别医疗团队"协同的高效管理机制。

本文来源：

余新艳,赵珺,赵晓晔,等. 移动智慧医疗在基层老年慢性病患者心血管病防控中的应用研究[J]. 中国全科医学, 2023, 26(33): 4167-4172.