Hypertension：糖尿病肌酐升高是否停药ACEI？研究结果来了
2019-02-28 常路 环球医学
对于心血管和肾脏高风险人群，如2型糖尿病患者，对于心血管和肾脏不良结局的高风险人群，包括2型糖尿病患者，是治疗的重要组成部分。开始血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗后，如果血清肌酐急性增加≥30%，则建议停用ACEI。然而，血清肌酐增加后，继续或停用ACEI对主要临床结局的长期影响是好是坏，尚是未知。2019年1月，发表在《Hypertension》的一项研究对此进行分析。
对于心血管和肾脏高风险人群，如2型糖尿病患者，对于心血管和肾脏不良结局的高风险人群，包括2型糖尿病患者，是治疗的重要组成部分。开始血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗后，如果血清肌酐急性增加≥30%，则建议停用ACEI。然而，血清肌酐增加后，继续或停用ACEI对主要临床结局的长期影响是好是坏，尚是未知。2019年1月，发表在《Hypertension》的一项研究对此进行分析。
血清肌酐急增后停用ACEI 有人支持有人反对
保护2型糖尿病患者的心肾功能，是重要的治疗目标。ACEI是被公认的有效保护心肾的药物，是心脏和肾脏高风险人群治疗的重要组成部分，如2型糖尿病患者。然而，由于RAS抑制可诱导肾小球内压下降，RAS抑制治疗也会导致血清肌酐的急性增加或肾小球滤过率的突然下降。如果患者血清肌酐增加≥30%，则建议停用ACEI。
然而，因血清肌酐升高而停用ACEI，失去ACEI的潜在心血管和肾脏保护作用，可能会对随后的心血管和肾脏风险产生重要影响。
早期的一些小规模研究，认为使用RAS抑制后血清肌酐急剧增加或肾功能下降为长期肾脏获益的预测因素。但近期研究指出，血清肌酐或估计肾小球滤过率的初期有变化，可增加不良心血管和肾脏事件。因此，亟待阐明RAS抑制后血清肌酐急剧增加或肾功能下降，停用ACEI是否为正确的决策。
新研究结果：虽血清肌酐急性增加 继续ACEI获益大于风险？
为此，澳大利亚的学者发表在《Hypertension》的研究，调查了开始ACEI治疗后血清肌酐急性增加的情况，以及其对2型糖尿病主要临床结局的影响。
在ADVANCE研究中，11140名糖尿病患者在6周的导入期后，随机分配到培哚普利-吲达帕胺或安慰剂组中。
本研究纳入了11066名参与者，这些参与者在导入期前和期间（间隔3周）记录了2次血清肌酐测量值。依据这2次测定的肌酐急性增加，分为4组：血清肌酐增加＜10%、10%～19%、20%～29%、≥30%。
首要研究结局为主要大血管事件、肾病新发或恶化、全因死亡率组成的复合结局。
研究结果发现，血清肌酐急性增加会增加主要结局风险（P＜0.001）。与肌酐增加＜10%相比，增加10%～19%、20%～29%、≥30%的风险比分别为1.11、1.34和1.44。
然而，对于急性血清肌酐增加所定义的各亚组，无证据显示随机治疗结局的获益具有异质性（异质性P=0.94）。
因此，作者认为，开始培哚普利-吲达帕胺治疗后，血清肌酐急性增加与随后主要临床结局风险较高相关。然而，继续基于ACEI的治疗会降低主要临床结局的长期风险，无论肌酐急性增加与否。
ACEI治疗后血清肌酐急性增加 停药需谨慎！
一般来说，2型糖尿病患者的心血管病风险高，肾脏也更容易“受伤”，患者在选择降糖药物时应考虑多种因素，在注重降糖有效性的同时需兼顾心血管安全性和肾脏的安全。
该研究结果显示，患有2型糖尿病的患者，虽然ACEI治疗初期血清肌酐短期急性增加超过30%会增加不良预后风险，但这些患者继续治疗仍可能有益，长期临床结局风险降低。
这就提醒临床医生，对于2型糖尿病开始ACEI治疗后血清肌酐急性增加患者，停药要谨慎！其是否适用于更广泛人群，依然是未知数。
原始出处：
Ohkuma T， Jun M， Rodgers A， et al. Acute Increases in Serum Creatinine After Starting Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor-Based Therapy and Effects of its Continuation on Major Clinical Outcomes in Type 2 Diabetes Mellitus. Hypertension. 2019 Jan；73(1)：84-91. doi： 10.1161/HYPERTENSIONAHA.118.12060.
作者：常路
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