牢记“不不高”！左心耳封堵术的适应证一览

国内外指南关于左心耳封堵术的推荐和适应证

2019年美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）联合美国心律学会（HRS）发布的房颤管理指南指出，具有高卒中风险且不适合行长期抗凝治疗的房颤患者可以考虑行左心耳封堵术（Ⅱb类推荐）。

2020年欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲心胸外科协会（EACTS）发布的指南指出，房颤患者如既往有危及生命的出血事件且原因不可逆等抗凝治疗禁忌证，可考虑行左心耳封堵预防卒中（Ⅱb类推荐）。

《心房颤动：目前的认识和治疗建议（2021）》对于“一站式”的治疗推荐：

对于部分脑卒中高危的房颤患者，导管消融联合左心耳封堵一站式手术可能是合理的治疗策略。对于左心耳电隔离后的心房颤动患者，可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件（ⅠC类推荐）；

对于CHA₂DS₂-VASc评分≥2分的男性或≥3分的女性非瓣膜性心房颤动患者，具有下列情况之一，① 不适合长期规范抗凝治疗；② 长期规范抗凝治疗的基础上仍发生血栓栓塞事件；③ HAS-BLED评分≥3分，可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件（Ⅱa A类推荐）；对于接受心房颤动导管消融治疗的患者，如存在左心耳封堵治疗的适应证，可同时行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件（Ⅱb C类推荐）。

临床中将左心耳封堵术的适应证总结为“不不高”三个字，非瓣膜性房颤合并高卒中风险（男性：CHA₂DS₂-VASc≥2分；女性：CHA₂DS₂-VASc≥3分）的患者，满足以下任一描述即可行左心耳封堵术：

① 不能服用抗凝药：有抗凝禁忌或无法长期服用抗凝药，以及有中度肾功能不全的患者；

② 不愿服用抗凝药：经常旅行或运动，以及认知能力差的患者；

③ 高出血风险：HAS-BLED评分≥3分，有出血倾向和出血史的患者，以及有PCI史需要抗凝联合抗血小板的患者。

左心耳封堵装置

塞式封堵器

以WATCHMAN Gen2.5（图左）和WATCHMAN FLX（图右）为例,WATCHMAN在2002年首次在欧洲进入临床应用。它由输送系统（含预装一体化的封堵器）、14F导引系统两部分组成。封堵器主体为自膨胀的镍钛合金骨架，骨架带有10个固定钩和PET膜，封堵器尺寸包含21 mm、24 mm、27 mm、30 mm和33 mm。WATCHMAN FLX在2022年进入中国市场。导引系统沿用WATCHMAN Gen2.5的设计，伞器头端闭合设计，增加至18根骨架，倒钩设计为双排J型倒钩,PET膜覆盖增加，伞器尺寸范围增加：20 mm、24 mm、27 mm、31 mm和35 mm。

盘式封堵器

以LAmbre（图左）和AMPLATZE Rardiac Plug（图右）为例。LAmbre左心耳封堵器系统由封堵器和输送器两部分组成。封堵器为双盘状结构，包括以镍钛合金为骨架的自膨式固定盘和通过中心杆相连的封堵盘。固定盘上有8个带倒钩的爪型支撑杆。封堵盘是由镍钛合金构成的弹性支撑网盘，近端装有连接螺母。固定盘和封堵盘上均覆盖一层聚酯合成的纤维阻流膜。封堵器由输送鞘管、扩张器、输送钢缆、装载器和止血阀组成。LAmbre封堵器有11种常规型号规格和6种“小伞大盘”特殊型号规格。ACP由房间隔穿刺鞘、输送导管和植入式自膨胀装置三部分组成。它是由AMLATZER双碟房间隔封堵器发展而来。ACP由一个镍钛合金网和聚酯膜片组成，合金网包括一个叶片和一个碟片，二者之间通过一个中央带连接。叶片上有固定钩，碟片则从左房侧封堵。ACP的直径在16~30 mm之间，有8个尺寸可供选择。第二代ACP-AMPLATZER Amulet封堵器采用更大的固定圆柱，更长的腰杆，并采用嵌入式近段螺旋结构，圆柱结构上的倒钩增多，硬度增强。

经皮左心耳封堵操作流程简介

据患者情况，植入左心耳封堵器可在全身麻醉、深度镇静或局部麻醉状态下进行。必要时可经TEE或心腔内超声（ICE）指导房间隔穿刺和植入手术。

植入过程一般由右股静脉入路，经房间隔穿刺进入左房，给予静脉肝素抗凝并维持活化凝血时间（ACT）大于250 s。穿刺成功后以加硬导丝通过房间隔穿刺鞘将头端置于左上肺静脉内，之后撤出房间隔穿刺鞘，更换左心耳封堵专用导引鞘。使用猪尾导管沿导管进入左心耳内，调整DSA工作投照体位，导引鞘管和猪尾同时造影观察心耳形态结构和开口直径。根据测量的心耳开口直径大小和内部形态结构特点，选择合适的左心耳封堵器尺寸。

将左心耳封堵器沿导引鞘管放置心耳内部后，需要经过重复的左心耳造影和超声下多角度评估封堵效果及封堵器稳定性。若效果满意则释放封堵器，若封堵效果不佳，则应回收封堵器重新放置或更换不同型号封堵器，直至达到最佳封堵效果。

左心耳封堵术的围术期管理

术前和术中

完善术前常规检查。术前需要通过TEE或增强CT扫描排除心房/左心耳血栓。并可评估左心耳形态结构，包括心耳形态、长度、口部尺寸、颈部形状、分叶数量等。术前禁食4~6 h。左心耳封堵器植入应在局部麻醉或全身麻醉状态下进行。术中所有操作应避免空气栓塞及血栓形成。

术后

房间隔穿刺术后给予肝素以维持术中ACT大于250 s。术后所有患者住院监护至少24 h，严密监测生命体征。术后根据患者个体情况，卒中及出血风险，选择个体化抗凝方案（Ⅰ类推荐，证据级别A）。目前，左心耳封堵术后抗栓治疗没有统一方案，根据大型临床试验、专家共识和指南的推荐，术后常规推荐45天口服抗凝药物治疗，45天随访确认封堵效果良好，改为双联抗血小板（DAPT）治疗，6个月复查正常后改为单联抗血小板治疗。若术后无抗凝禁忌，在左心耳封堵3个月内可以使用抗凝药物。对于有抗凝禁忌的患者术后3~6个月内可使用双联抗血小板治疗，之后再转为单联抗血小板药物。

此外，左心耳封堵术后存在一定的器械相关血栓发生率，建议在术后45天、3个月和6个月进行TEE或左房CTA随访，以明确器械无脱位、无残余分流及无器械表面血栓。

由于左心耳独特的结构，绝大部分非瓣膜病房颤患者左房血栓好发于左心耳，对于卒中风险较高的房颤患者，抗凝治疗仍然为预防卒中的一线治疗方案。但对于那些同时合并高出血风险、不能或不愿意抗凝的，左心耳封堵已成为安全有效的卒中预防替代方案。