心血管内科病例赏析——心肌梗死后频发室速
2018-01-18 MedSci MedSci原创
室性心动过速（VT）是指发生在希氏束分叉以下的束支、心肌传导纤维、心室肌的快速性心律失常 ，Wellens将其定义为：频率超过100次/min，连续3个或3个以上的自发性室性电除极活动，包括单形非持续性和持续性室性心动过速以及多形室性心动过速，如果是心脏电生理检查中心脏电刺激所诱发的室性心动过速，则必须是持续6个或6个以上的快速性心室搏动（频率>100次/min）。室性心动过速
室性心动过速（VT）是指发生在希氏束分叉以下的束支、心肌传导纤维、心室肌的快速性心律失常 ，Wellens将其定义为：频率超过100次/min，连续3个或3个以上的自发性室性电除极活动，包括单形非持续性和持续性室性心动过速以及多形室性心动过速，如果是心脏电生理检查中心脏电刺激所诱发的室性心动过速，则必须是持续6个或6个以上的快速性心室搏动（频率>100次/min）。室性心动过速可以起源于左心室及右心室，持续性发作时的频率常常超过100次/min，并可发生血流动力学状态的恶化，可能蜕变为室扑，室颤，导致心源性猝死 ，需要积极治疗。
病史：
患者为一50岁中年男性，患者6年前曾患“急性下壁及前壁心肌梗死”，当时未行溶栓、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)等血运重建治疗。近1年患者无明显诱因反复发生心悸、胸闷、气短等症状，每次持续数分钟至半小时不等，不伴胸痛，可自行缓解。
于当地医院就诊，给予抗心律失常药物治疗，病情好转。近半个月心悸症状加重，共发作3次，每次持续数小时，气短、不能平卧，无黑曚及晕厥，给予静滴胺碘酮及口服β-受体阻滞剂，症状无明显改善，曾给予电复律转为窦性心律。现为求进一步诊治收入我科。患者自起病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠可，二便无殊体重无明显改变。
查体：
患者神志清楚，精神一般，慢性病容，巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率律不齐，偶有早搏。各瓣膜听诊区未闻及杂音；双肺底可闻及湿性啰音。腹软，腹部无压痛及反跳痛未触及包块，肝脾不大，无振水音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢无殊，神经查体无殊。
辅助检查：
心电图（心悸发作时）：宽QRS心动过速，考虑为室性心动过速。窦性心律，下壁及胸前导联病理性Q波。
心脏超声：左房和左室内径分别为45mm和77mm，射血分数0.43，左室后壁、下壁变薄，活动明显减弱，二尖瓣中到重度反流。
其他：Pro-BNP 4892 ng/ml、血清胆固醇6.8 mmol/L
简要解析：
患者心肌梗死后6年频发室速，同时伴心功能不全，是ICD置入的适应证，但该患者室速发作频率慢，为120~130次/分，ICD可能识别较困难或无法识别，也可能将窦性心动过速伴差传误认为是室速引起不适当治疗，甚至误放电。当然，患者也可能发作快频率的室速或室颤，ICD置入是首选。对于目前发作的室速，导管消融更适合。因为心肌梗死后室速的发病机制较为清晰，为梗死心肌的瘢痕组织内部存在缓慢传导区，围绕瘢痕引起的折返性心动过速，消融缓慢传导区――峡部，可终止室速发作。在有经验的电生理中心，手术成功率在80%~90%之间。患者心功能不全，与心肌坏死、室速频繁发作、慢性缺血均密切相关，在消除室速后应积极进行血运重建，改善心肌供血，同时应行冠心病二级预防及慢性心衰长期药物治疗。
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